俯卧位心肺复苏

摘要

实施心肺复苏最常见和推荐的体位是仰卧位。然而，临床医生可能会遇到患者俯卧位心脏骤停的情况。俯卧位心肺复苏在之前已被描述过，最常发生在术中。在当前的COVID-19时期，随着更多患者采用俯卧位治疗，需要俯卧位心肺复苏的心脏骤停发生率预计将增加。因此，大多数复苏指南都将俯卧位心肺复苏作为其建议的重要组成部分。到目前为止，大多数医护人员对俯卧位复苏和相关文献的了解有限。根据现有的证据，俯卧位心肺复苏似乎是复苏的可靠方法，所有的医护工作者都应该掌握它。这篇叙述性综述旨在填补我们对俯卧位心肺复苏知识的空白。使用关键词“心肺复苏”、“复苏”、“俯卧位”、“俯卧”、“俯卧位心肺复苏”在PubMed、Medline、EMBASE上进行文献搜索。

关键词：心肺复苏、俯卧位心脏骤停、俯卧位心肺复苏

引言

实施心肺复苏最常见和推荐的体位是仰卧位。然而，临床医生可能会遇到患者俯卧位心脏骤停的情况。这可能发生在院外病人脸朝下躺着时，更常见于俯卧位手术，如脊柱手术、神经手术、腹膜后手术。长期以来，人们一直在争论是否在开始复苏前就让患者仰卧还是直接进行俯卧位心肺复苏。许多关于俯卧位心肺复苏的有效性和技术的问题仍然没有答案。这主要是由于俯卧位心脏骤停相对不常见，大多发生在术中。近年来，俯卧位机械通气已成为需要重症监护管理的严重急性呼吸窘迫综合征患者广泛接受的治疗方式。此外，自COVID-19大流行以来，俯卧位和/或俯卧位通气已成为这种疾病的重要治疗形式之一。因此，俯卧位复苏变得特别重要。到目前为止，大多数医护人员对俯卧位复苏和相关文献的了解有限。这篇叙述性综述旨在填补我们对俯卧位心肺复苏知识的空白。

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为什么我们必须了解俯卧位心肺复苏？

自COVID-19大流行以来，采用俯卧位通气的危重患者数量有所增加。因此，医护人员可能会遇到更多俯卧位心肺骤停的患者。立即让俯卧的病人仰卧进行心肺复苏，对病人和医护工作人员都是不利的。使机械通气的病人仰卧，尤其是肥胖病人，需要额外的人力和时间。至少需要4-6名工作人员才能安全地将患者翻身仰卧，因此可能5 min后才能开始心肺复苏，这增加了大脑缺血缺氧的时间，这种心肺复苏的延迟对病人来说是极其不利的。此外，存在血管管路和呼吸机管路断开以及气管导管脱出的风险。因此所有一线临床医生都要精通俯卧位心肺复苏。

目前的依据

俯卧位心肺复苏在1989年由McNeil首次提出。因此，俯卧位心肺复苏的概念并不新鲜，但自首次报道以来的30年里，只有病例报告/病例系列记载了俯卧位心肺复苏（表1）。在这些报道中，大多数心脏骤停发生在术中，脊柱手术或后颅切开术。许多病例发生在儿童，最小的患者只有6个月大。在这些报道的病例中，心脏停搏最常见的原因是静脉空气栓塞，其他原因包括心力衰竭、失血性休克、气管导管梗阻、副交感神经过度兴奋和心包填塞。在过去报道的大多数病例中，停搏时最常见的初始节律是无脉电活动(PEA)，其次是心搏停止。在大多数病例中，俯卧位心肺复苏是有效的，80%的患者复苏后存活。采用动脉血压波形、呼气末二氧化碳监测和脉搏触诊评价俯卧位按压的质量。尽管我们对俯卧位心肺复苏的大多数知识来自病例报告/系列，然而，也有一些俯卧位心肺复苏的原始研究（表1）。Mazer等人对6名ICU患者进行了可行性研究，评估了俯卧位和仰卧式心肺复苏时的血压。Wei等人分别研究了尸体和健康志愿者俯卧位心肺复苏时产生的潮气量和血压。Atkinson在人体模型中进行俯卧位按压质量研究，以评估医护人员在俯卧位复苏过程中实施按压的质量。为了确定标准的俯卧位按压手位，Kwon等人对100名患者的俯卧位胸部CT进行了回顾性分析。

俯卧位心肺复苏的最佳操作方式

俯卧位心肺复苏的步骤与仰卧式心肺复苏相同，主要的区别在于按压时手的位置。大多数指导俯卧位胸外按压最佳手位的证据来自病例报告。1992年，Sun等人首次报道了接受俯卧位神经外科手术的患者成功实施俯卧位心肺复苏的病例。他们称之为“反向胸外按压”，并建议将一只手放在患者背部的中段胸椎上，而另一只手放在胸骨下1/3处，或者一人用两只手进行背部按压，另一人在胸口处握拳。当拳头放在胸骨和病床之间时，从背部施加的压力更有可能集中在胸骨上，并作为胸部按压的反作用力。1994年，Tobias等人报道了一名患有进行性脊柱侧凸的12岁儿童在接受脊柱融合手术时心脏骤停的成功复苏案例。心脏骤停发生在术中4h。术者在手术切口两侧的胸部中段，用双手在两个肩胛骨上进行俯卧位胸外按压。正如Sun等人报道的那样，由于患者的胸腔前部是由骨架支撑的，因此胸骨下的反压是不必要的。Kelleher和Mackersie描述了一个病例，一个6个月大的儿童患有软骨发育不全和先天性颈髓受压，曾接受过枕骨大孔减压术，发生静脉空气栓塞后心脏骤停，医护用手指在胸椎肩胛骨水平成功实施了俯卧位心肺复苏。Dequin等人建议，如果能通过二氧化碳浓度监测仪或动脉导管证明其有效性，当俯卧位发生心脏骤停时，就尝试“反向胸外按压”。Bersot建议在没有胸骨压力的情况下，在胸椎中段水平实施俯卧按压。最近，Kwon等人回顾了100例患者的CT图像，以确定俯卧按压时的最佳手部位置，并将其定义为与最大左心室(LV)面积相关的区域。他们提到，在至少86%的患者中，最大的左心室横截面积位于肩胛骨下角横线以下0-2个椎段，但需要进一步的研究来确定该部位的按压质量。目前美国心脏协会的心肺复苏指南建议将手放在胸椎中线的T7/10水平。

俯卧位时除颤仪电极片的位置

除颤仪电极片能使足够的能量通过心肌，推荐放置在前后位、左右腋窝中线、和后外侧位(一种位于左侧腋窝中线后，另一种位于右侧肩胛骨下)。

俯卧位心肺复苏有效吗？

目前需要解决的最重要的问题是，俯卧位心肺复苏的效果如何，以及在俯卧位下复苏的患者的存活率如何。在评估俯卧位心肺复苏疗效的人体研究中，存在许多伦理问题。然而，有一些研究表明，与仰卧式心肺复苏相比，俯卧位心肺复苏会产生更高的血压。胸外按压的质量通过有创血压监测、脉搏触诊、呼气末二氧化碳进行评估。2003年，在6名成年ICU患者中进行了一项试点可行性研究，在这些患者中，延长的(45分钟)标准心肺复苏无效，然后患者进行俯卧位复苏。俯卧位心肺复苏可显著改善收缩压(23±14 mmHg, P < 0.05)和平均动脉压(14±11 mmHg, P < 0.05)。然而，正如预期的那样，考虑到研究的设计，没有一个患者恢复自主循环。为了确定俯卧位心肺复苏的有效性，Atkinson进行了一项人体模型研究。他招募了36名护士，他们自愿为Laerdal Resusci‑Annie®人体模型进行俯卧位心肺复苏。Atkinson发现，在护理人员所做的3376例胸外按压中，34.6%的胸外按压深度为4-5 cm且是有效的，42%的护士能够在整个周期中实施适当的心肺复苏。Wei等人分别测量了尸体和志愿者俯卧位心肺复苏时产生的血压和潮气量。他们发现，与仰卧位复苏(55.4±20.3 mmHg/13.0±6.7 mmHg)相比，俯卧位复苏产生的收缩压(79.4±20.3 mmHg)和舒张压(16.7±10.3 mmHg)更高。健康志愿者进行俯卧位按压时产生的潮气量为399±110ml。以前的病例报告表明，俯卧位心肺复苏可能产生18-33 mmHg的呼气末二氧化碳。

如果复苏成功，病人能活下来吗?

很少有证据评估俯卧位心肺复苏患者的长期预后。以前的大多数病例报告/病例系列都报告了出院后的良好生存情况，患者的神经功能完全恢复。然而，在这方面没有随机对照试验，目前我们拥有的大多数证据来自病例报告和非随机研究。尽管如此，俯卧位心肺复苏对于那些不能立即仰卧的病人来说也许是一个可行的选择。

复苏指南的建议

自COVID-19大流行以来，了解和实施俯卧位心肺复苏变得至关重要。目前大多数指南都在建议中加入了俯卧位心肺复苏。对于没有高级气道的俯卧位COVID-19患者，美国心脏协会(AHA)建议将患者置于仰卧位并对其进行复苏。他们进一步建议道，“虽然俯卧位心肺复苏的有效性还不完全清楚，但对于那些处于俯卧位且使用高级气道的患者来说，避免将患者变为仰卧位可能是合理的，除非能够避免设备断开和雾化的风险。”AHA建议将双手置于T7/T10椎体水平进行俯卧位心肺复苏，将除颤仪电极片置于前后位。英国复苏委员会还建议在不让患者仰卧的情况下进行俯卧位心肺复苏，并用呼气末二氧化碳和动脉压波形监测按压的效果。重症监护协会和重症监护医学系推荐俯卧按压，双手放置在位于两个肩胛骨之间的胸椎中部，并由第二个人施加反压。对于除颤仪，他们建议将电极片置于后外侧位或双腋窝位。欧洲复苏委员会提到，除了在两肩胛骨之间按压5-6cm深度外，如果按压无效(动脉舒张压小于25mmHg)，建议患者仰卧。他们还建议，如果患者需要气道干预或在几分钟内自主循环没有恢复，则将患者转向仰卧位。巴西心血管病学、重症医学、麻醉学和急诊医学协会最近发布的一份联合立场声明也建议，应尽快将患者变为仰卧位，并使用舒张压(>20 mmHg)和呼气末二氧化碳分压(EtCO2 >10 mmHg)监测心肺复苏的有效性。

结论

俯卧位心肺复苏以前已被描述过，最常见于术中。大多数证据来自病例系列和非随机试验。在当前的COVID-19时期，随着更多患者采用俯卧位进行治疗，需要俯卧位心肺复苏的心脏骤停发生率预计将增加。因此，大多数复苏指南都将俯卧位心肺复苏作为其建议的重要组成部分。尽管传统的仰卧式心肺复苏仍然是“金标准”，但是俯卧位心肺复苏在无法使患者立即仰卧的情况下是有帮助的。因此，尽管存在知识盲点，但根据现有的证据，“俯卧位心肺复苏”似乎是一种可靠的方法，所有医护人员都应该掌握它。