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作者：俞乾文
单位：浙江红邦律师事务所 高级合伙人
联系方式：13456182312（微信同号）
一、建工团意险理赔纠纷概述
1、建工团意险的立法调整及特征
建工团意险算是建筑工程施工人员团体意外险在使用中的一种简称。建工团意险曾经一度属于强制性险种， 1998 年生效的《建筑法》第四十八条规定建筑施工企业必须为从事危险作业的职工办理意外伤害保险，支付保险费。随着《建筑法》在 2011 年的修订，工伤保险成为必选项，而建工团意险的要求从“必须”改为“鼓励”，由强制意外伤害保险走向自愿意外伤害保险，现行《建筑法》沿袭了这一规定。
据此可知，建工团意险就是一种纯粹的商业保险，是团体意外伤害保险中的特殊行业意外险。单从保险产品的角度看，是建工团意险为了适应销售需要而作的特别处理（产品包装）。承包风险实质上与团体意外险并无区别，只是在团体界定、保费计算以及个别责任扩展上有一些不同，建工团意险的责任一般包括但不限于施工、建设、监理等一切相关方进入现场的人员不幸发生意外伤害时，提供风险保障。
建工团意险在被保险人确定、保险期限以及保费计算上有其特殊性，其中被保险人多采用不记名的方式，且时常发生变化，保险期限一般和工程期限一致，存在超过一年的可能，而保费计算一般按照工程造价进行计算。
2、建工团意险纠纷争议焦点分布
在 Alpha 系统中，以“建工团意险”为关键词进行检索，可以发现在主体结构上有伤者起诉保险公司的，有工程单位起诉保险公司，也有伤者起诉工程单位，工程单位提出扣减建工团意险理赔款的。
通过查看上述判决，可知建工团意险相关纠纷中，争议主要集中在以下几个方面，包括受伤人员是否属于被保险人，受伤人员能够获得双赔，索赔主体，安监证明以及保险金能够抵扣问题，下文将围绕争议以及相关观点逐一展开。
二、被保险人确定问题
因为建工团意险的被保险人是不记名的，而建设工程又存在人员变更频繁的特点，在人员受伤的时候，对于伤者是否属于被保险人，会有争议。建工团意险条款中，对于被保险人的约定，有的比较简单，比如“凡在建筑工程施工现场从事施工作业与工程管理、并与施工企业建立劳动关系的人员均可作为被保险人，”有的更为复杂，比如约定“本保险合同的被保险人分为主被保险人和附带被保险人。除另有约定外，主被保险人为年龄在 16 周岁（含）至 65 周岁（含），身体健康的能正常工作或劳动，与投保人存在雇佣关系，并在投保人的施工现场从事管理和施工的人员。附带被保险人为年龄在 16 周岁（含）至 65 周岁（含），事先经投保人允许后到施工现场视察、监督检查工作及办理监理、工程设计事务的人员，但不包括与工程施工无直接关系的人员。”
相关纠纷中，保险公司抗辩的理由就是伤者和投保人无劳动关系。对此法院往往结合当下建设工程的特点，认可层层转包行为中分包人所找来人员的被保险人资格，比如在（ 2017 ）粤 06 民终 4184 号案件中，二审法院认为案涉合同虽由瑞华公司投保，但案涉保险单载明被保险人为 1000 人，投保方式是按照工程合同造价，工程名称为长信帝景峰豪园建筑安装工程，腾达公司是就上述约定工程的承包人瑞华公司的分包人，欧来养是分包人腾达公司于上述工程工作的员工。因此，一审认为分包单位施工人员的意外伤害保险由总承包单位统一办理，并认定欧来养是案涉工程工地工作为合法的被保险人，与案涉保险合同约定的被保险人人员数量、工程名称相吻合，本院予以确认。
需要注意的是，在此类案件中，被保险人身份的认定，往往离不开施工方的配合，在施工方不配合的情况下，甚至需要仲裁等方式确定劳动关系。
三、双赔问题及其处理
双赔问题，很好理解，就是这里赔一遍，那里赔一遍，大家最熟悉的就是上下班路上发生交通事故，同时被认定为工伤。这种情况下，按照浙人社发〔 2011 〕 253 号规定，在遭遇交通事故或其他事故伤害的情形下，职工因劳动关系以外的第三人侵权造成人身损害，同时构成工伤的，依法享受工伤保险待遇。如职工获得侵权赔偿，其享受待遇的相对应项目中应当扣除第三人支付的下列五项费用：医疗费，残疾辅助器具费，工伤职工在停工留薪期间发生的护理费、交通费、住院伙食补助费。即伤残部分，确实可以双赔。而在《浙江省工伤保险条例》（ 2020 修正）之后，只能是补差，而不允许双赔。
补差理念的深入人心，带来一定的思维固化，即涉及工伤的情况下，不允许双赔。根据我们的观察，即便在法律人周边，这种固化也是明显存在的。回到意外险上，意外险的合同性质具有二元性，部分是损失填补型保险，部分是定额给付型保险。
就医药费而言，只能是补偿，就伤残而言，保险合同下的伤残赔付具有独立性，并不适用补足原则。最简单的理解就是，意外险下的伤残，投保了几份意外险，就可以获得几份给付，人身险项下的重疾险也是如此，适用的是定额给付的规则。
特殊情况下，存在投保多份建工团意险，是否能够多次赔付，我们认为要看赔偿项目而定。在（ 2022 ）鲁 16 民终 3233 号案件中，一审认为残疾赔偿金部分，其性质属于直接给付的赔偿款项而非补偿性质，育安建筑公司为盖茂贞购买了两份商业保险，盖茂贞理应获得两份残疾赔偿金。意外伤害医疗费用部分，应适用补偿原则，被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。意外伤害住院津贴部分，其性质属于直接给付的赔偿款项而非补偿性质，同样可以获得两份意外伤害住院津贴，二审予以维持。
以上可知，除医药费外，建工团意险允许双赔或者多赔，对于被保险人或者被保险人的代理人来说，掌握更多的信息，可以更加准确的判断多种索赔权利。
四、索赔主体问题及其处理
建工团意险的基本结构和一般保险一致，核心是投保人、被保险人、保险人，差别之处是被保险人是多人，被保险人多通过关系描述的方式事后确认，比如按工程造价不记名投保；按建筑面积不记名投保。
1、正常索赔主体
在保险合同中，有保险金索赔权的人为被保险人、受益人，理论上，有且仅有被保险人可以向保险公司进行索赔。实践中，建工团意险结构中被保险人的索赔其实是离不开投保人的配合。保单信息、保险公司的联系人乃至索赔所需要的形式文件，诸如理赔申请书等等往往都由投保人所掌握，假若投保人不披露保单信息，则被保险人对于自己是否拥有保险保障，以及在哪家公司有保障，并不知晓。
从赔偿顺序来看，被保险人（员工）可以选择先主张工伤赔偿，也可以先主张建工团意险的赔偿。实践中，两种情况都会有。在员工不知晓建工团意险保单的情况下，员工会先主张工伤。
2、工伤获赔后的索赔主体
关于工伤获赔后的索赔问题，一种观点认为建设单位投保建工团体意外险并交纳保险费用，投保的目的是转移风险，尤其是在建设单位已经对受伤员工进行工伤赔付的情况下，保险金利益应由建设单位享有。另一种观点认为，仍旧应该严格按照保险法、保险合同的约定，从保险合同的结构出发，由被保险人享有保险利益。我们认为，第二种观点更加符合保险原理。理由是建工团意险在险种设计上不具有转移工伤责任的功能，建工团意险属于人身保险，不适用补偿原则，受益人也不会进行法定转移。
而员工在团体意外保险出险之后，通过授权的方式，将保险金转让给建设单位则是可以的，有相应的法律依据。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条规定，保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。
在（ 2018 ）皖 0111 民初 12673 号案件中，法院认为顺和公司作为投保人向长安保险安徽分公司投保长安建筑工程施工人员团体意外伤害保险并交纳保费，保险事故发生后，王正明的继承人理应受领王正明的该项保险金。顺和公司经与王正明的继承人（本案第三人）协商，达成《赔偿协议书》并支付赔偿费用 90 万元。第三人已认可受领顺和公司支付的赔偿款，与顺和公司签订《保险赔偿款权益转让书》约定“将长安责任保险股份有限公司安徽省分公司的全部保险理赔款项让与安徽顺和建筑劳务有限公司，并授权安徽顺和建筑劳务有限公司直接提出理赔申请（含诉讼），且有权直接领取全部保险赔偿金 60 万元”。权益转让书中明确将案涉保险单项下的保险金请求权转让给顺和公司，第三人转让该保险金是对自身权利的处分且不违反法律规定，转让合法有效。对此予以确认。
五、安监证明
在建工团意险实务操作中，保单保险条款或约定中往往明确，办理保险金申请的必要条件之一是要提供安全生产监督管理机构出具的意外事故证明，即“安监证明”，以至于凡是出现建工团意险理赔的案件，保险公司都会在单证审查的过程中看有没有这一份证明，确定没有且索赔人不愿意提供的话，就会以此为由拒赔。而对于施工单位而言，要求出具安监证明，就意味着要把伤亡事故披露给安监部门，随之而来的可能是行政处罚、资质降低等不利影响，种种原因导致索赔一方难以提供安监的证明材料，由此引发争议。
从安监证明本身的设置看，其目的是为了确保能够及时查明事故的真实性及确定造成的损失大小等等。安监证明类似于交警的事故证明，气象局的暴雨证明，有了这些第三方管理机构的证明确实能够帮助保险事故的查明，但是没有证明并不能推出事故不存在。在个案中，鲜有法院支持保险公司这一条的抗辩，不支持的理由倒是并不一致，比如（ 2020 ）皖 01 民终 6401 号案件中，保险公司提出顺和公司提交的证明事发过程及地点的材料，仅有自己的说明及证人证言，既没有安监调查报告，也没有公安调查材料，甚至连 120 报案记录都没有，根本无法证明是在承保工地范围内因工作原因意外死亡。合肥中院则认为虽然顺和公司未提供安监部门就案涉事故调查取证及认定材料，但长安保险安徽分公司所举证据不能证明其就安监部门材料是理赔的必须前提条件向投保人尽到了特别提示说明义务，故长安保险安徽分公司据此主张不应赔偿缺乏法律依据，本院不予支持。即法院认为“被保险人出险，必须提供当地安全监管部门出具的事故证明，否则，保险人不负赔偿责任”的约定属于免除保险人责任的条款。
我们认为，只要有其他证据能够证明事故发生且能够证明损失大小，保险公司就应该进行理赔，而不应以此形式化的要求未满足为理由拒赔。即便因为投保人/被保险人未及时报案也无法提供安监证明，也未提供其他证明事故发生及造成损失的相关证据，导致保险公司无法查清事故真相，保险公司进行拒赔，其本质上所依据也是因为无法证明事故的真实发生，而非因为未提供安监证明。
关于安监证明，我们建议一是可以通过商务谈判的方式，事先进行免除，比如约定兹经双方同意，被保险人因本保单约定的意外伤害事故导致身故、残疾或医疗保险责任的，不需向保险人提供建筑安全主管部门出具的相关证明和资料，二是提高保险公司的理赔水平，查勘定损原本就是保险公司的义务，而减少单证本身也是理赔的大趋势。
六、扣减问题及其处理
对于建工团意险获赔后，用人单位能否在承担工伤责任的过程中，扣减意外险保险金的问题，已有公论，可以参考公报案例。在范仲兴、俞兰萍、高娟诉上海祥龙虞吉建设发展有限公司、黄正兵提供劳务者受害责任纠纷案中，法院认为为职工参加工伤保险缴纳工伤保险费系建筑施工企业必须履行的法定义务，为从事危险作业的职工办理意外伤害保险并支付保险费系倡导性要求。建筑施工企业已为从事危险工作的职工办理意外伤害保险的，并不因此免除企业为职工缴纳工伤保险费的法定义务。根据《中华人民共和国保险法》第三十九条规定，投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。建筑施工企业作为投保人为劳动者投保团体意外伤害险，该保险的受益人只能是劳动者或其近亲属。劳动者在工作中发生人身伤亡事故，建筑施工企业或实际施工人以投保人身份主张在赔偿款中扣除意外伤害保险金，变相成为该保险受益人的，有违立法目的，依法不予支持。
尽管建工团意险的保险金不可以扣减，但从上文的分析可知，其索赔权本身是可以在保险事故发生后进行转移的，这对于纠纷的处理来说，留下了更多选择的空间。
七、结语
回顾建工团意险的常见纠纷，其某种意义上说要归结于险种的定位与险种落地过程中各方目的的不一致。从建筑法的立法本意看，要求或者鼓励建筑单位投保建工团意险，旨在维护从事危险作业的职工的利益，这一目的是一以贯之的。而对于建筑单位而言，前期投保建工团意险多少有一些不得已而为之，现在投保则是有转移自身风险的诉求的。尽管从险种设置说，转移施工单位风险的首选应该是责任险，而非团意险。
从解释论上看，将单位购买团意险解释为为单位给员工的福利，解释的通，但并不符合单位的投保本意，如果建工团意险不能实现上述目的，在非强制的前提下，减少建工团意险的投保属于理性选择。我们认为，在建工团意险下，允许单位以赔偿或者保险金互为对价，一揽子处理相关赔偿事宜，更能有助于纠纷的解决，也更能实现单位和员工之间利益的平衡。作为律师，在类似案件的处理过程中，全面把握建工团意险的特点，理解保险的相关原理，可以更好发挥保险本身的作用，促进纠纷的更好化解。
作者简介：俞乾文，中国政法大学诉讼法硕士，中级经济师（保险方向），入选首轮“宁波市名优律师人才库” 。中国民主促进会宁波市第八届委员会法律工作委员会会员，宁波市律协证券与金融专业委员会委员。俞律师设计的《“邦你赔”火灾类保险合同纠纷中索赔方的争议解决方案服务产品》获首届宁波市律师法律服务产品研发设计大赛三等奖，撰写的《关于疫情期间保险工具使用过程中出现的若干问题及建议》被司法部、全国律协评为二等优秀建议。先后主持市级保险课题多件。俞律师专注保险法领域， 5 年咨询、处理、辅导保险案件超过 400 起，擅长各类保险争议。
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