疑难病例讨论制度——十八项核心制度（2023医院修订版）

十八项核心制度（六）——疑难病例讨论制度

一、目  的

为了尽早明确诊断，制定最佳诊疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全。

二、范  围

适用范围：各临床科室。

三、定  义

疑难病例讨论制度指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。

四、权  责

责任科室：医务部。

五、具体内容

1.  疑难病例危重病例讨论可由一个科室举行，也可以多个科室联合举行。

1.1  科内疑难危重病例讨论由科室定期举行，由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，有关医护人员尽可能参加。参加疑难病例讨论成员中应至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。

1.2  多科室联合或院内疑难危重病例讨论由科主任提出，经医务部同意，由医务部召集举行。

2.  疑难危重病例讨论前应充分做好准备工作。

2.1  各科室应根据实际情况明确疑难病例的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。负责主治的治疗组应尽可能全面收集与患者病情相关资料，并提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要，提交给参加讨论人员。

2.2  讨论时由经管医生简明介绍病情变化及诊疗经过；主治医生详细分析病情变化及目前的主要的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点疑点及重点要解决的问题等。

2.3  参加讨论的人员针对该病例的病情进行全面分析，充分发表意见和建议，可应用国内外学术理论、专业新进展，针对病情提出可行性的诊疗建议。

2.4  由主持人进行总结，尽可能明确诊断，确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录。

2.5  院级疑难危重病例讨论有临床科室的科主任向医务部提出申请，并提前将有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医务部。由医务部确定会诊时间（一般提出申请的24小时内），组织相关科室人员参加。若病情需要或因患者家属请求，也可邀请院外专家参加。医务部、临床科室均要负责做好疑难危重病例讨论记录。

3.  疑难危重病例要有完整记录，记录在病历和疑难危重病例讨论记录本中，整理后由主诊医生、科主任签字。内容包括：

3.1  讨论时间、地点，主持人、参加者姓名、职务/职称。

3.2  患者姓名、年龄、住院号、科别、入院时间、死亡时间、死亡原因、最终诊断包括临床诊断或尸检/病理诊断。

3.3  参加人员发言纪要。

3.4  主持人总结意见。

六、附  件

《河北省三级医院评审标准实施细则（2023版）》

  《医疗质量管理办法》