《World Neurosurgery》杂志2021年11月30日在线发表印度新德里All India Institute of Medical Sciences的Hardik Sardana= , Deepak Agrawal= , Bhavya Pahwa= ,等撰写的《放射外科作为有效的替代治疗伴皮层静脉引流的颅内硬脑膜动静脉瘘。Intracranial Dural Arteriovenous Fistulas with Cortical Venous Drainage: Radiosurgery as an effective alternative treatment》（doi: 10.1016/j.wneu.2021.11.113. ）。
目的:
评价伽玛刀放射外科(GKS)治疗伴皮层静脉引流(CVD)的颅内硬膜动静脉瘘(DAVF)的临床和影像学结果，并与血管内治疗的结果进行比较。
颅内硬脑膜动静脉瘘(DAVF)是硬脑膜静脉窦内硬脑膜动脉和静脉之间，伴或不伴皮层静脉引流(CVD)的病理性分流。DAVF占颅内动静脉畸形的10% - 15%。DAVF与脑实质或软脑膜的（parenchymal or pial）动静脉畸形的区别点在于其存在硬脑膜动脉供应，而没有脑实质的畸形血管巢（the presence of a dural arterial supply and the absence of a parenchymal nidus）。成人检出率为0.16 / 10万人/年。
大部分DAVF是获得性病变，没有明显的易感因素。然而，研究表明静脉窦血栓形成和DAVF形成之间存在联系。有血栓形成异常(活化的蛋白C抵抗，V Leiden因子突变和 G20210A因子II突变)的患者被报道为有DAVF高风险的患者。其他可能的原因是外伤，颅内手术，静脉窦感染和脑膜瘤。患者最常见的是难以忍受的搏动性耳鸣。其他症状包括眼球突出、球结膜水肿、头痛、进行性痴呆、癫痫或常由实质内出血引起的神经功能障碍。
大多数DAVF出现于成年期，位于横窦、乙状窦和海绵窦。然而，它们可以发生在硬脑膜的任何地方。DAVF的分类是基于已知的预测其临床行为的静脉引流。最常用的是Borden 和 Cognard 分类。Borden I型和Cognard I型和IIa型，通常被称为良性DAVF，直接引流到静脉窦，而Borden II型和III型，以及Cognard IIb、IIa+b、III和IV型，直接或间接引流到皮层静脉。已知，因为慢性静脉高压，伴有CVD可预测包括出血和非出血神经功能障碍等更具进袭性的临床行为。Cognard V型DAVF引流入脊髓髓周静脉（spinal perimedullary veins）。
在过去的几十年里，神经放射影像学的进步使得对这些病变有了更好的理解，并且随着显微外科、血管内和放射外科技术的同步发展，DAVF的治疗策略也发生了变化。目前DAVF的治疗策略包括显微外科结扎，经动脉或静脉栓塞，使用伽玛刀放射外科(GKS)或基于直线加速器(LINAC)的放射手术的立体定向放射手术(SRS)，以及这些治疗方案的各种组合。血管内治疗，最常通过静脉通路进行，是目前治疗DAVF的首选方法。虽然栓塞技术并非没有潜在的风险或缺点，由于可以通过血管内或外科闭塞实现立即闭塞，而GKS治疗后至少需要几个月才能完全闭塞动静脉瘘，GKS通常用于无法通过血管内或外科途径闭塞的病变，或由于内科并存疾病而具有高手术风险的患者。因此，对GKS在DAVF治疗中的作用仍然存在争议，关于它应该作为治疗的第一选择还是仅作为最后手段的争论仍在继续。
本研究的重点是评估GKS治疗伴CVD的DAVF的疗效。我们也试图比较GKS与血管内治疗的临床和影像学结果。
方法:
本系列包括10年间(2007年1月至2016年12月)在新德里全印度医学科学研究所(All India Institute of Medical Sciences)接受GKS治疗或血管内治疗颅内DAVF伴CVD的患者。回顾性分析他们的人口学资料、临床表现、影像资料及随访情况。每6个月进行一次临床随访。中位期24个月采用数字减影血管造影(DSA)进行放射影像学随访。临床随访少于1年的患者被排除在研究之外。
平均靶体积为3.5cm3(范围0.65cm3至9.6cm3)。平均最大照射剂量为47.7Gy(范围为40Gy至50.5Gy)。50%等剂量水平的平均边缘剂量为23.68Gy(范围为20Gy至25Gy)。
结果:
35例颅内DAVF伴CVD患者(栓塞组26例，GKS组9例)纳入研究。接受GKS治疗的患者中，77.78%的患者临床改善，接受栓塞治疗的患者中57.7%的患者临床改善(p = 0.431)。GKS组中55.56%的患者的DAVF完全闭塞，栓塞组中57.7%的患者的DAVF完全闭塞(p = 1)。我们的研究表明,在治疗伴CVD的颅内DAVF的临床和放射影像学结果方面，GKS至少是同栓塞治疗一样有效的。
图1(a-f): 55岁男性，左侧搏动性耳鸣。GKS治疗前头部轴位CT (a)和大脑轴位T2w MRI (b)显示左侧横窦乙状窦交界处(白色箭头)存在DAVF，伴双侧颈外动脉供血。应用Leksell头架定位DAVF后进行 GKS治疗前 DSA (c,d)，实现精确靶向。随访2年的DSA (e,f)显示DAVF完全闭塞。
讨论：
SRS最初在1970年用于治疗AVMs，随后在70年代末用于治疗DAVF。Barcia-Salorio和同事在1982年首次报道了SRS治疗DAVF，随后在1994年报道了由25例CS(海绵窦) DAVF组成的SRS治疗DAVF的病例系列。从那时起，许多其他研究调查了在其他位置使用SRS治疗DAVF，成功率各不相同。
由于DAVF的罕见性、栓塞和手术作为既定治疗方式的可用性以及GKS的延长的闭塞时间，使得GKS成为伴CVD的DAVF的最后一种治疗方式。然而,GKS是新兴的适合DAVF的替代治疗方案,本研究证明GKS治疗DAVF的有效性和安全性和非侵袭性的好处。
人们也认识到,与未伴有CVD的 DAVFs相比，伴有CVD的DAVF的出血风险大大提高。Söderman等报道了53例未破裂的伴CVD的DAVF患者出血的年风险为1.5%。在同一项研究中，对于DAVF破裂过的患者，这种风险每年增加到7.4%。Strom等人报道了17例伴有CVD的DAVF患者，其年出血率为1.4%。有过出血或非出血性神经功能障碍的伴CVD的DAVF患者的风险增加到7.6%。Gross和Du对已发表研究的详细分析发现，Borden II型和III型DAVF 的年出血率分别为6%和10%，而Borden I型DAVF的年出血率为0%.虽然在他们的研究中发现，伴CVD的未破裂DAVF的年出血率为3%，但破裂过的伴CVD的DAVF的年出血率增加到46%。初次出血后数周内可出现出血复发。Duffau等观察到初次出血后2周内再出血率为35%。每年高达10.4%的显著死亡率与持续的CVD有关。鉴于未治疗伴CVD的DAVF的高致死致残率，所有伴CVD的DAVF患者都应接受治疗。
Hanakita等的研究发现，靶体积<1.5cm3是促进DAVF闭塞的重要因素(p = 0.009)。然而，Cifarelli等发现大小并不是影响DAVF闭塞的因素。在我们的研究中，我们比较了靶体积小于2 cm3和大于2 cm3的DAVF的闭塞率。Hanakita等也发现出现出血是DAVF闭塞的重要因素(p = 0.03)，两组患者闭塞率差异无统计学意义(p = 0.524)。我们的研究没有发现有过出血或无出血的DAVF在闭塞率上有显著差异。(p = 1)
年龄、性别和既往治疗史并不是决定对GKS治疗DAVF有反应的重要因素。这一发现与已发表的文献相似。我们的平均边缘剂量为23.7 Gy，平均最大剂量为48 Gy。这个剂量与我们机构中AVM的给量方案相同。先前的研究也给DAVF提供了类似的剂量，照射的剂量通常取决于DAVF的体积。较大的DAVF通常处方的剂量较低。精确定位DAVF是成功切除的关键，这取决于治疗神经外科医生的知识和经验。可能正是因为这个原因，最近的一项多中心试验发现，大于23Gy的处方剂量与较低的闭塞率相关(尽管没有达到统计学意义)。
临床结果
对GKS治疗颅内DAVF的研究发现，患者的临床改善率范围在66%到86%之间。我们的研究显示77.78%接受GKS治疗伴CVD的DAVF患者有临床改善，57.7%接受栓塞治疗的患者有临床改善(p = 0.431)。因此，就临床结果而言，GKS治疗至少与栓塞治疗一样有效。
放射影像学结果
Chen等对SRS治疗颅内DAVF的系统综述包括19项SRS治疗的研究。平均闭塞率为63%。不同系列DAVF栓塞后闭塞率在60% - 80%不等。
在我们的研究中，GKS组中有55.56%的患者DAVF完全闭塞，栓塞组中有57.7%的患者DAVF完全闭塞。这种差异不显著(p = 1)。我们也观察到,虽然GKS组有4例伴有CVD的 DAVF没有完全闭塞，但观察到动静脉分流量明显减少，且病人的症状改善和DAVF的血管构造简化。因此，在临床和影像学结果方面，在伴有CVD的DAVF患者中，至少在临床和影像学结果方面发现GKS与栓塞同样有效。
并发症
GKS治疗颅内DAVF被认为是安全的，并发症发生率很低。本研究未见任何患者出现GKS相关并发症。另一方面，栓塞作为一种侵袭性手术，有很高的多重严重并发症的风险——在高达25%的患者中。其中包括反射性慢速心律失常、后颅窝梗死、半侧颜面感觉减退、半侧颜面麻痹、微导管粘连、ONYX漂移、脑实质内血肿、迟发性脑静脉梗死等（reflexive bradyarrhythmia, posterior fossa infarction, hemifacial hypoesthesia, hemifacial palsy, microcatheter gluing, Onyx migration, intraparenchymal hematoma, delayed cerebral venous infarction etc）。
Onyx是DAVF栓塞中常用的材料，被认为会引起血管系统内的严重炎症，特别是在治疗海绵窦颈动脉瘘时，周围的颅神经经常受到刺激，导致各种颅神经麻痹，也有栓塞后远端DAVF形成的报道。在我们研究的栓塞组结果中，1例患者因血栓形成经静脉栓塞失败。有一例基底动脉内的Onyx栓塞，必须使用 solitaire支架挽救(be retrieved using solitaire)。
随访
GKS治疗后每6个月进行一次临床随访及使用MRI放射影像学评估。MRI强烈提示DAVF闭塞时行DSA检查。尽管近年来MR成像或MR血管造影术等微创成像方法取得了进展，但仅凭MR成像研究仍难以可靠地确认DAVF的闭塞。DSA仍然是揭示AVF精确血管结构和血流模式的金标准。每个患者都需要进行血管造影评估，不仅要确认动静脉瘘的闭塞，还要考虑残余病灶的其他治疗方案。
据报道，既往有过出现的伴CVD的DAVF，每年出血的风险为7.4%至20%。GKS治疗后，在DAVF闭塞前有大约6个月的潜伏期，然而，在这一潜伏期中，出血率并没有增加，在我们的研究中，没有病例出现潜伏期出血或辐射引起的并发症。然而，在栓塞组中，2例患者在栓塞失败后的随访中出现需要手术清除的颅内出血。
结论:
我们的研究表明，在治疗颅内DAVF的临床和影像学结果方面，GKS至少与栓塞一样有效，而且比栓塞更为安全。
与普遍看法相反，GKS应被认为是伴CVD的颅内DAVF的有效一线治疗方案。
联系客服
