【综述】不典型脑膜瘤和间变脑膜瘤的放射治疗:对当前结果和争议问题的概述

《Neurosurgical Review》杂志2022年6月4日在线发表意大利University of Siena的Lorenzo Vagnoni , Sami Aburas, Martina Giraffa  , 等撰写的综述《不典型脑膜瘤和间变脑膜瘤的放射治疗:对当前结果和争议问题的概述。Radiation therapy for atypical and anaplastic meningiomas: an overview of current results and controversial issues》（doi: 10.1007/s10143-022-01806-3.）。

脑膜瘤是最常见的颅内肿瘤。大多数脑膜瘤是WHO 1级肿瘤，而根据局部侵袭性和细胞异型性特征，只有不到四分之一的脑膜瘤被归类为不典型(WHO 2级)和间变(WHO 3级)肿瘤。手术切除仍然是脑膜瘤治疗的基石，代表着大多数患者的最终治疗；然而，2级和3级脑膜瘤表现出较强的进袭性行为（aggressive behavior），且难以治疗(difficult to treat。

几项回顾性的系列研究表明，术后辅助外放射治疗(RT)对不典型和间变脑膜瘤患者的有效性和安全性。最近，放射治疗肿瘤小组(RTOG 0539)和欧洲癌症研究和治疗组织(EORTC 2042)进行的两项II期前瞻性试验证实了分割放疗对中、高危脑膜瘤患者的潜在好处；然而，有几个问题仍然存在争议。

有争议的话题包括全切除不典型脑膜瘤患者的放射治疗时机，最佳的放射技术，剂量和分割，以及治疗计划/靶区勾画（ the timing of radiation treatment in patients with totally resected atypical meningiomas, the optimal radiation technique, dose and fractionation, and treatment planning/target delineation）。正在进行的随机试验正在对接受全切除术的患者早期辅助放疗的疗效优于观察作评估。

引言

脑膜瘤是最常见的原发性颅内肿瘤，占所有脑肿瘤的三分之一以上。根据世界卫生组织(WHO)最新分类方案，脑膜瘤的组织学特征为良性(1级)、不典型(2级)或间变(3级)；因此，归类为不典型脑膜瘤和间变脑膜瘤的比例分别为20 - 25%和13 %。对于两者，手术切除是首选的治疗方法;然而，与良性脑膜瘤相比，相当一部分肿瘤表现出较强的进袭性行为，其复发风险增加约6 - 8倍，死于肿瘤进展的风险明显较高。除手术外，在切除2级和3级肿瘤后通常推荐外照射治疗(RT)以增加局部控制。支持这一治疗建议的证据主要来自系统综述，包括回顾性系列和由肿瘤放射治疗小组(RTOG 0539)[4,10]和欧洲癌症研究与治疗组织(EORTC 22042)进行的两项最近的非随机观察性前瞻性试验；然而，仍有几个问题存在争议，包括治疗的时机(术后早期放疗与延迟放疗)、最佳的放疗技术和放疗剂量类型以及术后持续的脑浸润。

对大体肿瘤体积(GTV)的勾画是基于切除瘤腔加上任何残留的肿瘤，使用术前和术后T1加权磁共振成像(MRI)序列，不包括周围脑水肿。其他有助于改善靶区轮廓勾画的图像包括T2加权高分辨率梯度和快速自旋回波序列，包括脂肪抑制和不抑制，以及液体衰减反转恢复(FLAIR)序列，可以帮助评估肿瘤周围脑水肿和硬脑膜尾征异常的程度。在某些患者中，PET显像主要采用DOTATOC -示踪剂或DOTANOC -示踪剂可以提高靶体积的清晰度，例如，较大肿瘤浸润咽旁软组织或位于MRI和CT难以区分的骨性结构的患者。临床靶体积(CTV)，定义为包含任何微观疾病和微观扩散潜在路径的组织体积，包括术前肿瘤床和GTV周围10毫米的几何扩张，在解剖障碍(如无浸润骨或无浸润脑)周围可能减少到5毫米。CTV可沿硬脑膜延伸至20mm，以覆盖增厚的硬脑膜尾征或明显累及的骨质增生，特别是邻近反应性硬脑膜区域。根据定位方法和可重复性，通常在CTV中添加0.3 - 0.5厘米的机构特定边缘扩展（institution-specific margin），以生成计划靶体积(PTV)。为了计划的目的，MRI扫描随后与薄层平扫CT扫描融合。值得注意的是，CT扫描在颅底成像中可能具有补充作用，特别是显示骨受累及的模式，如骨质增生和骨溶解，以及比MRI更好地识别瘤内钙化。

组织病理分类

系统采用2016年WHO脑肿瘤分类更新提供的组织病理学标准，显著增加了不典型和间变脑膜瘤的相对比例。与良性脑膜瘤相比，这两种肿瘤的复发率都要高得多，而良性脑膜瘤对生存有负面影响。根据最新的WHO分类，低核分裂率(小于4 / 10高倍镜视野(HPF))的肿瘤一般被归为良性的WHO 1级肿瘤。对于2级不典型脑膜瘤，脑浸润或核分裂计数为4-19 / HPF是诊断的充分标准。不典型脑膜瘤也可以诊断为以下3种或3种以上的特征:片状生长、自发坏死、服细胞密度、突出的核仁、核质比高的小细胞。3级间变脑膜瘤的特征是有丝分裂活性升高(每个HPF大于等于20)或明显间变。此外，特殊的组织学亚型如透明细胞或脊索细胞脑膜瘤被归为2级，横纹肌瘤或乳头状脑膜瘤被归为3级。WHO 2021年分型的一个新发现是纳入了与脑膜瘤分型和分级相关的几种分子生物标志物，例如，透明细胞亚型中的SMARCE1，横纹肌和乳头状亚型中的BAP1，分泌亚型突变中的KLF4/TRAF7，间变脑膜瘤中TERT启动子突变和/或CDKN2A/B纯合缺失。当应用这些标准时，所有脑膜瘤中高达3 - 25%为不典型或间变。

辐射技术

新的先进放疗技术可以提供优良的靶区剂量覆盖、精确的靶区定位和精确的剂量传递，在提高肿瘤控制方面具有一定的价值。对于术后切除大瘤腔和/或残留肿瘤，采用调强放疗(IMRT)或体积调强拉弧治疗(VMAT)的复杂技术可以实现高度适形的剂量分布，应优先于三维适形放疗(3D)。对于残留或复发的不典型和间变脑膜瘤，立体定向放疗(放射外科治疗(SRS)或大分割放疗(SRT))已被应用于患者。立体定向技术的主要优点是它们能够在靶体积的边缘实现急剧的剂量下降，降低对周围大脑结构的辐射剂量，然后限制治疗的潜在毒性。目前的立体定向技术包括伽玛刀(Elekta Instruments AB, Stockholm, Sweden)和基于直线加速器(LINAC)的SRS系统，如CyberKnife (Accuray, Sunnyvale, CA, USA)或Novalis (NTx) (BrainLAB AG, Feldkirchen, Germany)。接受伽玛刀SR治疗S的患者传统上被放置在具有亚毫米靶区精度的刚性立体定向框架中，而那些接受基于LINAC的SRS系统的患者通常被固定在高精度无框架立体定向面罩固定系统中。使用现代图像引导放射治疗(IGRT)技术，如正交X 射线(ExacTrac x射线6D系统)或锥束CT (CBCT)，可以实现治疗室内亚毫米级的患者定位精度。虽然这些SRS治疗 系统的剂量学特征可能不同，但没有比较研究表明，在脑肿瘤患者中，就局部控制和治疗相关毒性而言，一种技术比另一种技术具有临床优势。质子已被用于颅底肿瘤的分级RT或SRS治疗。质子相对于光子的一个放射生物学优势是，它们将大部分能量储存在其射程的末端，只有很少的辐射剂量超出靶体积。这个能量沉积的狭窄区域被称为布拉格峰，与光子相比，它可以使质子传递到周围正常组织的积分剂量更低。由于发表的系列文章数量有限，且其具有回顾性性质(见下文章节)，目前的临床数据不允许任何关于基于质子的技术在有效性和长期毒副作用方面优于基于光子的技术的明确结论。

影像学和肿瘤勾画

对于切除的肿瘤，治疗计划基于术后MRI，尽管术前MRI可以提供关于疾病初始程度和术后持续脑浸润的有用信息。大体肿瘤体积(GTV)的描述是基于切除腔加上任何残留的肿瘤，使用术前和术后T1加权磁共振成像(MRI)序列，不包括周围脑水肿。其他有助于改善靶区轮廓的图像包括T2加权高分辨率梯度和快速自旋回波序列，包括脂肪抑制和不抑制，以及液体衰减反转恢复(FLAIR)序列，可以帮助评估肿瘤周围水肿和硬脑膜尾征异常的程度。在某些患者中，PET显像主要采用DOTATOC -示踪剂或DOTANOC -示踪剂可以提高靶体积的清晰度，例如，较大肿瘤浸润咽旁软组织或位于MRI和CT难以区分的骨性结构的患者。临床靶体积(CTV)，定义为包含任何微观疾病和微观扩散潜在路径的组织体积，包括术前肿瘤瘤床和GTV周围10毫米的几何扩张，在解剖障碍(如无受浸润骨或无受浸润脑)周围可能减少到5毫米。CTV可沿硬脑膜延伸至20mm，以覆盖增厚的硬脑膜尾或明显累及的骨质增生，特别是邻近反应性硬脑膜区域。根据定位方法和可重复性，通常在CTV中添加0.3 - 0.5厘米的机构特定边缘扩展，以生成计划靶体积(PTV)。为了计划的目的，MRI扫描随后与薄层平扫CT扫描融合。值得注意的是，CT扫描在颅底成像中可能具有补充作用，特别是显示骨受累及的模式，如骨质增生和骨溶解，以及比MRI更好地识别瘤内钙化。

放射治疗的结果

分割放射治疗切除术后的不典型脑膜瘤

分割放射治疗仍然是治疗不典型脑膜瘤的重要组成部分。表1总结了一些报道不典型脑膜瘤患者术后接受或不接受辅助放疗的临床结果的研究。RTOG和EORTC最近公布了两项前瞻性II期试验的结果。NRG肿瘤学/RTOG 0539试验的第一篇报告报告了48例中危脑膜瘤患者的初步结果，即经全切除术后复发的WHO 1级或新诊断的WHO 2级肿瘤，这些患者接受调强放疗或3D适形放疗，剂量为54 Gy, 30次分割。估计3年无进展生存期、总体生存期和局部失效率分别为93.8%、96%和4.1%。良性脑膜瘤复发与不典型脑膜瘤接受全切除术的临床结果相似。不良事件仅限于1级和2级。在同一试验的第二篇报告中，Rogers等报告了53例高危脑膜瘤患者的临床结果，高危脑膜瘤的定义为任何切除术范围的新发或复发的间变或复发的不典型脑膜瘤，或次全切除术后的新的不典型脑膜瘤；治疗包括IMRT同时集成推量（using simultaneous integrated boost），在相同的30次分割中，高剂量体积受照60Gy和低剂量体积受照54Gy（the higher-dose volume receiving 60 Gy and lower-dose volume receiving 54 Gy in the same 30 fractions.）。

中位随访4年，3年无进展生存率为58.8%，局部控制率为68.9%，总体生存率为78.6%。在约40%的患者中合并急性和晚期不良事件发生，且除1例与坏死相关的5级事件外，仅限于1 - 3级。在EORTC 22042-26042期研究中，56例新诊断的WHO 2级脑膜瘤患者接受了全切除手术，接受了辅助分割放疗，剂量为60Gy，每次分割2Gy。5例患者未接受计划的放疗剂量:3例患者因3级脑脊液漏(与放疗无关)、呕吐、疤痕处表皮炎而过早停止放疗，2例患者接受了70 Gy，而不是计划的60 Gy。估计的3年无进展生存率、总体生存率和局部失效率分别为88.7%、98.2%和14.3%，大约14%的患者观察到3级或以上的晚期毒副作用。

多项回顾性研究评估了不典型脑膜瘤患者术后辅助放疗的有效性(表1)。最近一项荟萃分析了200年1月至2019年1月期间发表的17项研究，包括2008年接受全切除术的不典型脑膜瘤患者，结果显示助放疗患者的5年局部控制率和无进展生存率显著改善。接受辅助放疗的患者的局部控制率、无进展生存率和总体生存率分别为82.2%、84.1%和79%，未接受辅助放疗的患者的局部控制率、无进展生存率和总体生存率分别为71%、71.9%和81.5%。Lee等报告了179例接受监测的患者与51例接受切除后光子(39%)或质子(57%)术后辅助放疗的不典型脑膜瘤患者的结果。

与接受监护的患者相比，接受辅助放疗的患者无进展生存率较好；辅助放疗组的5年和10年无进展身材率分别为79%和64%，而监测组的5年和10年无进展生存率分别为62%和54% (Log-Rank p=0.03)。在全切除术或次全切除术后，辅助放疗组的比率明显较好；然而，总体生存率分析显示组间无差异。在辅助放疗组，5年和10年的总体生存率分别为91%和85%，在监测组，分别为94%和88%。在另一组1997年至2011年间在Dana- Farber/Brigham和女性癌症中心接受或未接受辅助放疗的91例不典型脑膜瘤患者中，Aizer等人观察到，接受和未接受放疗的患者的5年局部控制率分别为82.6%和67.8% (p=0.04)。在多因素分析中，RT与局部复发的相关性显著(HR, 0.24；95% CI, 0.06-0.91；p = 0.04);然而，两组之间没有观察到总体生存率的差异。1993年至2004年，Aghi等人在加州大学对108例不典型脑膜瘤患者进行了全切除术，结果发现，精算结果显示，5年和10年的肿瘤复发率分别为41%和48%。在8例接受大体全切除的患者中，辅助放疗与局部复发下降趋势相关(p=0.1)。与少数其他回顾性研究未观察到的患者相比，接受术后放疗的患者有较好的无进展生存率。

相比之下，其他一些研究显示，接受辅助放疗的患者在总体生存率或无进展生存率方面均无显著优势。在威斯康辛大学2000年至2010年间治疗的158例不典型脑膜瘤患者中，Yoon等未观察到无论切除的程度如何，辅助放疗对无病生存率任何有益影响；全切除术的生存率为89%，次全切除术的生存率为83%。在另一项2001年至2010年在英国3个不同中心接受治疗的133例患者的回顾性研究中，Jenkinson等报告了接受手术或不接受术后放疗的患者的相似结果。全切除术后，早期接受辅助放疗的患者的5年总体生存率和无进展生存率分别为77.0%和82%，未接受辅助治疗的患者的5年总体生存率和无进展生存率分别为75.7%和79.3%。Stessin等发表了一份基于监测、流行病学和最终结果(SEER)的分析报告，分析了1988年至2007年期间657例被诊断为不典型和间变脑膜瘤的患者。在总共244名接受辅助放疗的患者中，即使在分级、切除范围、肿瘤大小和解剖位置、诊断年份、种族、年龄和性别分层后，治疗也与生存获益无关。

此外，对WHO 2000重新分类脑膜瘤后诊断的病例分析表明，放疗导致较低的总体生存率。Wang等最近利用国家癌症数据库，比较了2515例根据2007年WHO分类诊断的不典型脑膜瘤，手术切除后接受或不接受术后早期放疗的患者的生存结局。与次全切除术相比，全切除术与总体生存率的提高相关;然而，辅助放疗对生存的有利影响只出现在接受次全切除术的患者中。

总的来说，大多数研究表明辅助放疗改善了不典型脑膜瘤患者的无进展生存率。次全切除术后肿瘤进展率高于全切除术后；然而，对于完全切除的不典型脑膜瘤，辅助放射治疗是否优于观察治疗仍是一个有争议的问题。虽然一些研究显示辅助放疗在全切除术后具有临床获益的趋势，但评估的患者数量少，过去几十年WHO定义不典型脑膜瘤的标准不同，以及已发表研究的回顾性，排除了辅助放疗是否比未放疗患者改善预后的任何有意义的结论。在这方面，正在进行的III期随机NRG-BN-003试验和最近结束的ROAM/EORTC 1308试验比较了2级脑膜瘤的全切除手术后加辅助放疗与单纯手术治疗，将有助于回答关于术后早期放疗疗效的重要临床问题。主要结局指标是无进展生存期(即:磁共振成像肿瘤复发证据的时间)和次要结局指标包括放疗相关毒副作用、生活质量、神经认知功能、二线治疗时间和总体生存期。重要的是，试验的二次分析将有助于确定分子特征，从而预测接受辅助放疗患者的最大受益。这项可能改变实践的试验结果将于2025年公布。

分割放射治疗切除术后的间变脑膜瘤

很少有回顾性研究评估放疗对间变脑膜瘤的疗效。部分发表的研究系列的摘要如表2所示。使用54-60Gy的总辐射剂量(每剂量1.8Gy)，报告的中位5年无进展生存率和总体生存率分别为29 - 80%和27 - 81%。从2004年到2014年，来自美国国家癌症数据库的7811例WHO 2级和1936例3级脑膜瘤患者接受手术切除和放疗，单独或联合治疗，5年总体生存率分别为75.9%和55.4% (p <0.0001)。

Champeaux等报道了一项多中心回顾性研究，研究对象为1989年至2017年在6个不同的国际机构治疗的178例间变脑膜瘤患者。中位总生存期和5年生存率分别为2.9年和27.9%；年龄<65岁，全切除和辅助放疗是生存的独立预后因素。Dziuk等报道了接受(n=19)或未接受(n=19)辅助放疗的38例间变脑膜瘤患者的预后。全切除后的辅助放疗将5年无进展生存率从15%提高到80% (p=0.002)。相反，两组间不完全切除术后的复发率相似(100% vs 80%)， 60个月时无幸存者。在另一组24例间变脑膜瘤患者中，Yang等观察到，与7例未接受辅助放疗的患者相比，17例接受辅助放疗的患者的总体生存期和无进展生存期较好；然而，两组报告的5年总体生存率和无进展生存率都很低，分别为35%和29%。相比之下，其他系列研究未能证明接受辅助放疗的患者的总体生存期和无进展生存期有显著改善。Alhourani等从国家癌症数据库(NCDB)中提取并于2004 - 2015年间诊断的不典型脑膜瘤患者进行回顾性队列研究，评估了这些患者在手术和术后放疗后至少随访10年的结果。辅助治疗与显著改善局部控制有关；然而，中位生存时间没有显著差异(辅助放疗32.8个月vs.无辅助放疗38.5个月；P = 0.57, log-rank检验)。总之，间变脑膜瘤无论切除情况如何，复发的可能性都很高。在大多数已发表的回顾性研究中，辅助放疗与改善无进展生存期和总体生存期相关；然而，没有前瞻性研究对手术加辅助放疗与单纯手术进行比较，不能得出放疗优于观察的确切结论。在放疗技术方面，分割放疗作为辅助治疗是最常用的放疗方式，而SRS治疗通常用于小到中等的复发的肿瘤。

放射外科治疗

尽管SRS越来越多地用作辅助治疗或更频繁地用作复发性肿瘤的挽救性治疗,被切除的不典型和间变脑膜瘤的辅助治疗通常采用分割放疗。表3列出了已发表的不典型和间变脑膜瘤的总结。

Kowalchuk等最近报道了233例采用SRS治疗的不典型脑膜瘤的大型回顾性多中心研究结果。对于高风险的2级脑膜瘤，根据RTOG 0539研究的定义，3年无进展生存期为53.9%，与RTOG研究报道的58.8%相似。Hanakita 等报告了22例接受挽救性SRS治疗的患者的2年和5年复发率分别为61%和84%。预后因素分析显示:肿瘤体积<6毫升，边缘剂量>18 Gy, Karnofsky表现状态评分≧90分与较好的预后相关。Attia等报道了24例接受伽玛刀SRS治疗不典型脑膜瘤患者的临床结果，伽玛刀的中位边缘剂量为14 Gy。中位随访时间42.5个月，2年和5年的局部控制率分别为51%和44%。8例复发为野内复发，4例为边缘失效，2例为远处失效。在另一组44例术后早期或肿瘤复发时接受伽玛刀SRS治疗的回顾性研究中，Zhang等显示5年精算局部控制率为51%和总体生存率为87%，中位随访时间为51个月。7.5%的患者发生严重的神经系统并发症。其他研究也报道了类似的结果(表3)。

少数研究评估了SRS治疗间变脑膜瘤患者的疗效。在一项国际多中心回顾性研究中，271例不典型(n=233)和间变脑膜瘤(n=38)患者接受伽玛刀SRS治疗，中位剂量约15 Gy，Shepard等报道患者5年无进展生存率为33.6%，总体生存率为77.0%。对于间变脑膜瘤患者，年龄增加和KPS降低(HR 0.95, p = 0.04)与较短的总体生存率（OS）相关。在另一个29例接受平均边缘剂量为14Gy术后SRS治疗的小研究系列中，Kondziolka等报道在15个月时的无进展生存率为17%，在60个月时为9%。相比之下，El-Khatib等报告了7例间变脑膜瘤患者接受边缘剂量为14 Gy的伽玛刀SRS治疗的无进展生存率较高，3年57%，10年43%。

大分割SRT治疗，通常3- 5次分割给予24-30Gy，也被用作脑肿瘤单次SRS治疗的替代方法，通常用于较大或位置重要的肿瘤，如累及前部视觉器官或矢状窦。目前，针对不典型脑膜瘤的大分割SRT数据是有限的。少数系列报告的局部控制基本上等同于单次SRS治疗，可能具有较低的副作用风险。Vernimmen等报道了立体定向大分割质子束放射治疗18例颅底脑膜瘤的结果。中位随访时间为31个月，即使治疗了高达63毫升的大肿瘤，88%的肿瘤得到控制。

总的来说，来自文献的数据表明，SRS对于不典型和间变脑膜瘤患者是一种可行和安全的治疗方法，特别是对于大小小于3厘米的相对较小的复发性肿瘤。由于缺乏公开的数据，其优于分割放疗的优势以及对间变脑膜瘤患者的疗效仍然无法维持。对于较大的肿瘤或邻近的关键区域，大分割SRT可能是单次SRS的替代，目的是限制潜在的治疗相关毒性。

质子束RT

一些研究报道了质子束和碳离子治疗不典型和间变脑膜瘤的结果。在最近的一篇系统综述中，Coggins等报道了离子放射治疗在不典型和间变脑膜瘤中维持局部控制的结果。6项研究共纳入82例患者，平均随访时间为60- 145个月，5年质子束治疗后的平均局部控制率为59.6%。在所有报道碳离子RT的研究中，12个月时局部控制率为54%，24个月时局部控制率为33%。表4总结了质子和碳离子放射治疗不典型和间变脑膜瘤患者的临床结果。

由于研究和患者数目有限，质子和碳离子治疗保持了与常规光子治疗相当的局部控制率。在局部控制率、总体生存率和治疗相关的毒性发生率方面，离子束RT与常规光子治疗相比的有效性仍然需要前瞻性试验来量化。NCT01166321 II期开放标签试验目前正在招募接受部分切除的不典型脑膜瘤(Simpson 4级和5级)的患者。其他临床试验最近已经启动或正在招募患者，以测试碳离子治疗不典型脑膜瘤(NCT01166321)的疗效，以及不典型和间变脑膜瘤的质子剂量增加(NCT02978677)。

放疗剂量和放疗时机

放射剂量和放射治疗时是不典型脑膜瘤临床结果的重要变量。在大多数已发表的系列中，通常采用常规分割RT，以1.8-2.0 Gy的分割方式给予总剂量54-60 Gy。少数采用60Gy剂量的研究显示局部控制有所改善，而54-57Gy或低于54Gy的剂量显然与低疗效或无疗效相关。与不典型脑膜瘤一样，高剂量的放疗似乎可以改善组织学间变患者的局部肿瘤控制。对于接受SRS治疗的患者，14-18 Gy的单次剂量通常用于大多数具有类似局部控制的辐射中心(表3)；相比之下，12Gy的剂量与较低的局部控制率有关。Kano等使用SRS治疗作为手术失败后复发肿瘤的挽救性治疗，对不典型和间变脑膜瘤患者均显示了剂量依赖性的5年无进展生存改善。当复发肿瘤接受超过20Gy的边缘辐射剂量时，生存率从29.4提高到63.1%。与单次分割SRS治疗不同的是，目前还没有研究评估不同分割方案对2级或3级脑膜瘤的影响。

总而言之，与低剂量相比，常规照射的高剂量似乎能提供较好的总体结果;然而，没有对照前瞻性研究直接比较不同剂量，高剂量观察到的显著生存优势仍有待于对照研究证实。同样，RT治疗也没有在精心设计的研究中进行比较，以提供一种治疗方式优于其他治疗方式的证据。关于不典型脑膜瘤放疗的时机，辅助治疗时术后放疗似乎比复发时放疗更为有效，大多数作者推荐这种方法。Lee等在研究中发现，辅助放疗与挽救性放疗相比，肿瘤进展时间较长。对于无法切除且有症状的脑膜瘤，或一旦进一步进展有迫在眉睫的（imminent） 症状风险的患者，应尽早开始放射治疗，这是一个普遍的共识。有趣的是，Islim等开发了一种预后模型来指导偶发无症状脑膜瘤患者的个性化监测。通过结合患者特征(年龄、表现状态和并存疾病)数据和MRI特征，包括肿瘤高信号、瘤周水肿、接近神经血管结构和大小，他们提出了一种针对低、中、高肿瘤进展风险患者的个体化监测策略，开发了一种可免费获得的计算器(https://www.impact—meningioma.com)。

全切除术后，辅助放疗组的5年和10年无进展生存率均为94%，而挽救性放疗组分别为42%和36%。预计将于2025年进行的ROAM/EORTC 1308试验结果将有助于更好地确定这些患者的术后管理。

再程辐射

随着放射科学技术的不断进步，对不同类型脑肿瘤患者进行再程照射已经成为一种可行的治疗方法。很少有回顾性研究报道复发脑膜瘤患者再程照射的可行性。在43例接受再程放疗的患者中，Lin等显示，对于2级和3级脑膜瘤，1年的局部控制率、无进展生存率和总体生存率分别为77%、60%和87%，2年的局部控制率、无进展生存率和总体生存率分别为70%、43%和68%，分割放疗和SRS治疗无显著差异。该治疗具有可接受的毒性，15%的患者发展为2至4级放射性坏死。这与以往对脑胶质瘤再程照射的研究一致，表明如果累积当量剂量(2Gy /分割(EQD2))小于100 Gy，症状性脑坏死的风险较低。

总的来说，一些研究支持将再程照射作为一种可行的治疗方案的作用，对于经过先前标准治疗后复发的复发性不典型和间变脑膜瘤患者。需要进行前瞻性研究并进行适当的随访，以验证再程照射对复发脑膜瘤的有利影响，再程照射可以作为分割SRT或SRS治疗进行。

毒副作用

报道的不典型和间变脑膜瘤术后放疗毒性是适度的;使用54-60 Gy的典型剂量，毒副作用发生率范围为0 - 17%，包括辐射引起的脑坏死(0-15%)，视觉障碍(2-5%)，垂体功能减退(5-30%)和认知障碍(2-17%)(表1、2、3和4)。不良事件通用术语标准3级或3级以上与不典型脑膜瘤全切除后辅助放疗相关的晚期不良反应发生率为14.3%，使用60Gy的辐射剂量(2Gy /分割)，无因毒性死亡。在NRG肿瘤/RTOG0539试验中，报告了53例接受IMRT治疗高危脑膜瘤的患者的临床结果，Rogers等报告了约40%的患者合并急性和晚期不良事件，尽管这些事件仅限于1 - 3级，但在中位随访4年期间，除一例坏死相关的5级事件外。值得注意的是，在同一试验中，接受调强放疗或3D适形放疗的中危脑膜瘤患者仅发生1级和2级不良事件。在大多数已发表的关于常规分割放疗(包括不典型或间变脑膜瘤)的研究中，都报道了类似的可接受的辐射相关毒性发生率(表1和2)。对于接受SRS治疗的患者，神经毒副作用发生率高达26%，在少数研究中报道，尽管在有限体积的治疗中其仍低于10%。辅助放疗潜在的神经认知毒性是一个主要原因，使医生犹豫是否应用于全切除的不典型脑膜瘤患者。根据病变的位置、辐射剂量和辐射方式，神经毒性的发生率从3.4到16.7%不等，尽管没有发表的研究使用正式的神经心理测试评估放疗后的神经认知改变。一般来说，研究支持辅助或复发时放疗的安全性。IMRT和VMAT等先进技术对RT的影响可以改善安全性。对于切除瘤腔较大或较大的肿瘤复发患者，常规分割放疗通常被用作辅助治疗，而SRS治疗或大分割方案可能是小到中等肿瘤的可行治疗方案，通常小于3cm或不接近敏感的脑结构，如脑干或视神经结构。

结论

目前，手术在不典型和间变脑膜瘤的治疗中仍起着重要作用。对于大多数患者来说，虽然在可接受的并发症发生率范围内的全切除手术并不总是可以实现，但大体全切除仍是基准。通常建议在次全切除术后进行术后放疗，一些研究表明5年后局部控制改善率高达70%。SRS治疗后也显示了类似的并发症发生率；然而，最新的疗法通常用于小到中度复发肿瘤的患者。术后辅助放疗在全切除术患者中的作用和疗效存在争议。文献中相对不同的结果最有可能是由于该系列的回顾性性质和评估的患者相对较少。

记住这一点，EORTC 22042-26042和RTOG 0539前瞻性试验已经证实了良好的患者结局，根据患者和肿瘤治疗相关因素，接受全切除术和辅助高剂量放疗的WHO 2级脑膜瘤3年无进展生存率约为90%。较多的研究应该更好地阐明这些肿瘤的时机、最佳剂量/分割和放疗技术。以分子为基础的脑膜瘤分类的发展将有助于更好地理解肿瘤生物学，并有助于我们预测哪些患者将受益于辅助治疗。