《 Stereotact ic and Funct ional Neurosurg ery 》 2021 年 3月 23 日在线发表北京解放军总院第四医学中心 Ming Zhao , Xiangping Fu , Zhiwen Zhang , 等撰写的《 伽玛刀放射 外科 治疗高级别胶质瘤 :中国单中心6年的经验 。 Gamma Knife Radiosurgery for High-Grade Gliomas: Single-Center Experience of Six Years in China 》（doi: 10.1159/000509782.）。
目的 :评价伽玛刀放射外科 (GKRS)治疗高级别胶质瘤的疗效。 恶性胶质瘤包括多形性胶质母细胞瘤 (GBM)、间变星形细胞瘤、间变少突胶质细胞瘤以及罕见的间变少星形细胞瘤，是神经外科最具挑战性的疾病之一。 恶性胶质瘤的标准治疗是最大限度的切除，然后是放疗和化疗。然而，肿瘤常在原发病灶 2cm内复发。因此，对 肿瘤的局部控制似乎是至关重要的，这为立体定向放射 外科治疗 提供了机会。 对 伽玛刀放射 外科 (GKRS)治疗胶质瘤的疗效一直存在争议。 但其 在胶质瘤的治疗中具有位置准确、剂量分布梯度大、对周围组织影响小、成本低等优点。在最近的一篇评论中， GKRS作为挽救性治疗的中位总 体 生存期 (OS)最长。 许多医生还将 GKRS作为手术后的辅助治疗、调强放疗和化疗。我们的目标是以最小的负担提高这些患者的存活率。近 5年来，国内关于GKRS治疗胶质瘤疗效的报道较少。本研究分析GKRS对我中心恶性胶质瘤患者的治疗效果，为临床决策提供可靠依据。方法 :选取 2013年1月至2017年12月在我院伽玛刀中心接受GKRS治疗的167例恶性胶质瘤患者;对140例患者(男性85例，女性55例)进行了随访并纳入我们的研究。单发病灶110例，多发病灶30例； 108例接受单 次 治疗， 32例至少接受 2次GKRS 治疗 。中位肿瘤体积为 13.5 cm3 。平均 照 射剂量为 14.35 Gy (6-18 Gy范围)。定期进行MRI检查。采用RANO标准和Cox分析评价治疗效果。
我们回顾性分析了 2013年1月至2017年12月在我中心治疗的167例颅内恶性胶质瘤患者 ， 对 其中 140例进行了随访。入选标准如下:(1)神经胶质瘤患者接受 常规治疗 (手术+外放射治疗 (EBRT) ± 替莫唑胺（ temozolomide ， TMZ)化疗或活检+ EBRT ± TMZ化疗)后出现肿瘤进展,确定肿瘤恶化,根据RANO标准,当病变T1- 对比成 像扩大逾 50%； (2)肿瘤 位于 深 部 、 无法 手术或患者不愿手术。排除标准如下 :(1)Karnofsky表现评分(KPS) < 40，怀疑生存期少于3个月，(2)已知的严重 疾病 病史不符合 GKRS治疗 。本研究经本医学中心伦理委员会批准。回顾医院记录，包括临床记录和人口统计学数据，并提取相关信息进行分析。男 85例，女55例，平均年龄49.54(10- 83)岁。其中星形细胞瘤(WHO III) 80例，间变少突胶质细胞瘤(WHO III) 13例，GBM (WHO IV 级 ) 47例。 患者都 在我院伽玛刀中心接受 GKRS。患者特征见表1。GKRS 治疗 采用 (中国深圳Zurua，Zunrui ) Free GS-A 装置 。 将 (中国深圳Zurua， Zunrui )治疗计划系统用于治疗计划。局部麻醉(2%利多卡因，10 mL)后固定(美国)Leksell G-Frame。 安装头架 后，进行立体定向 MRI，以获得断层厚度为2.0 mm的T 1加权轴位图像。靶区 勾画 后进行 GKRS治疗 。 由于恶性胶质瘤的浸润性，如果 靶区 定位和体积允许，我们选择在 T 1对比增强区域周围应用安全边界。GKRS 治疗 主要应用 50%等剂量线(范围:40 - 50%)。处方剂量和中位数覆盖率列于表1。GKRS后给予甲基强的松龙40mg和脱水药物(甘露醇或甘油果糖)治疗5天； 1周内停药。
结果 :随访 MRI显示，GKRS治疗 后 3个月局部控制率为61.4%，6个月25.0%，12个月7.1%。平均和中位无进展生存期(PFS)分别为8.6个月(95% CI, 6.3-11.0)和4个月(95% CI, 3.5-4.5)(范围，1-60)。GKRS治疗 后总 体 生存期 (OS)为3-62个月，平均为16.7个月 (95% CI, 14.6-18.9)，中位生存期为13个月 (95% CI, 12.1-13.9)。1、2、5年生存率分别为51.4% 、 10.0% 、 和 2.9%。未发生严重并发症。Cox回归分析显示胶质瘤病理与预后密切相关(p < 0.05)。Karnofsky 表现评分对 PFS(无进展生存期） 的影响较小 (p> 0.05)，但显著影响 总体生存期（ OS ） (p < 0.05)。
讨论： 近年来，国内关于 GKRS对胶质瘤作用的报道较少。我们对我中心GKRS的数据进行分析，发现GKRS后中位PFS为4个月，中位OS为13个月，表明其对恶性胶质瘤的治疗有效。Sadik等人发现在GKRS后94例复发性胶质瘤患者的中位PFS为5.7 个月，中位 OS 为 12.8个月，无任何严重并发症。Imber等人报道在GKRS后174例胶质母细胞瘤患者的中位OS为10.6个月。 我们发现 GKRS 治疗 后 3个月和6个月的局部 控制率分别为 61.4% 和 25.0%，与国外数据一致。这些观察结果表明，GKRS恶性胶质瘤的PFS为4- 6个月，OS为10 - 12个月。 关于 GKRS选择的争论主要集中在与再手术的比较上。理论上，肿瘤负荷 可以通过手术切除，延长存活时间。然而，对再手术和 GKRS的效率缺乏系统的比较。2012年Skeie等比较了再手术和GKRS治疗恶性胶质瘤的疗效。随访结果显示，GKRS具有较长的PFS和OS，并发症较少。Wann等发现再手术后中位生存期为9.6个月。他们认为再手术比保守治疗有明显的优势。2017年，Azoulay等人分析了加拿大Cedars癌症中心再次手术的GBM患者的生存时间，发现中位生存期为9.6个月。最近的回顾性荟萃分析也发现再手术患者的生存时间为6.8- 11.4个月。这些术后生存数据与上述GKRS系列的数据相似，与我们报告的结果相比，并没有明显的优势。 根据我们的数据，我们没有发现 GKRS和再手术之间有任何显著的差异。它们的有效性应在系统的前瞻性研究中进行分析。我们想提及我们的研究的一些局限性。首先是选择偏差。由于放疗面积有限，推荐肿瘤体积小、 KPS评分好的患者接受 GKRS 治疗 。这可能会对 PFS和OS方面的获益 产生影响。另一个限制是非协议化的治疗方案，包括几种挽救性化疗 (TMZ或贝伐珠单抗)。仅仅将其归咎于GKRS是不正确的。最后，由于2015年之前基因病理未阐明，我们的研究无法获得遗传生物标志物。虽然目前还没有发现可靠的生物标志物与放疗效率相关，但其固有的生物学特性可能会影响OS结果。综上所述， GKRS是治疗恶性胶质瘤的有效选择。具有微创、适用性广、治疗时间短、不良反应少等优点。在中国，这种手术比再手术要经济得多。通常， GKRS在中国的费用是20000元人民币(约合2820美元)。肿瘤切除手术总费用为人民币50,000 - 70,000元(约合美元7,0509,870美元)。对许多患者来说，这种价格差异是选择治疗的决定性因素。GKRS失效后可考虑再手术。在本研究中，我们发现 GKRS可以为患者提供3- 6个月的无进展生存期(PFS)，这意味着即使患者再次复发，患者仍有机会再次手术。我们认为GKRS可用于复发性恶性胶质瘤的治疗(图4)及随访。随着立体定向放射外科技术的发展和各种辅助治疗手段的联合应用，恶性胶质瘤的微创治疗效率将会提高。 结论 :GKRS能有效治疗恶性脑胶质瘤，是一种可供选择的治疗方法。
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