来源：中华创伤骨科杂志, 2020,22(04) : 360-364.
创伤性关节炎继发于关节创伤，临床上疼痛和功能障碍的体征往往滞后于起始损伤数年或数十年，约占所有类型骨关节炎的12%[1]；同时因受损关节部位不同，创伤性关节炎的发病率也不尽相同，通常踝关节创伤性关节炎占90%以上，髋关节和膝关节则较为少见，占2%~10%[2]。任何损伤踝关节关节面的创伤均有可能导致踝关节创伤性关节炎的发生，其中最常见的创伤因素为旋转型踝关节骨折(37%)、复发性踝关节不稳(14.6%)和单次扭伤伴持续疼痛的病史(13.7%)[3]。由创伤引起的踝关节周围组织的急性损伤及踝部结构的破坏极易导致踝关节失稳和关节面失调等踝关节生物力学的改变，继而出现关节软骨丢失、骨重建及退行性变化等由机械负荷改变引起的踝关节退行性重塑过程的发生[4]。与多发于老年人的原发性骨关节炎不同，踝关节创伤性骨关节炎多发于青年人群，且随着时间进展不断加重，患者出现关节疼痛及僵硬，最终导致发展为终末期踝关节炎[5]。目前，关于踝关节创伤性关节炎的研究较少，其治疗方式的选择及疗效缺乏高质量的文献报道。故我们对踝关节创伤性关节炎的病因、诊断、目前相关的治疗方式、疗效及其适应证、禁忌证等方面进行综述，为治疗踝关节创伤性关节炎提供相应参考。
踝关节的解剖
踝关节主要是由胫腓骨下端和距骨滑车组成的类马鞍状关节，胫骨下端与距骨滑车为踝关节的主要构成部分。胫腓前后下韧带将胫骨远端和腓骨远端连接形成踝关节牢固的上端结构。胫距关节的稳定性由关节囊、内侧三角韧带（胫距前韧带、胫舟韧带、胫跟韧带、胫距后韧带）及外侧的腓侧副韧带（腓距前韧带、跟腓韧带、腓距后韧带）提供。在踝关节腔内，由滑膜分泌、毛细血管和淋巴管渗出及关节软骨代谢产物组成的滑液负责润滑关节表面，营养关节软骨。踝关节的关节软骨接触面积（350 mm2）相对较小[6]，踝关节区域受到的负荷压力更大。虽然踝关节关节软骨较薄，但是踝关节软骨的抗拉伸断裂应力和刚度更优，同时抗降解能力比膝关节软骨更强[7]。
踝关节创伤性关节炎的病因
关节内骨折和严重的踝关节扭伤是最常见的创伤机制之一，由此引发的踝关节不协调、力线排列不齐和关节脱位是导致发生踝关节创伤性关节炎的主要因素。另一方面，创伤导致关节软骨的损伤亦是踝关节创伤性关节炎发生的主要易感因素。在绝大多数急性踝关节骨折中，关节镜检查均可发现伴随有软骨损伤。同时可以预测踝关节创伤性关节炎的发展趋势。踝关节不稳的程度并不决定踝关节创伤性关节炎发生的频率，单次扭伤与多次扭伤导致的发病概率相当，且单次扭伤发展到病程终末期的时间更短，故推测病程进展程度与软骨损伤的程度有关。
踝关节创伤性关节炎的临床表现
踝关节创伤性关节炎患者常表现为原发性关节炎的典型症状，如关节僵硬、肿胀、关节活动度减小、局部炎症，随着活动量增加疼痛加剧，严重者出现跛行等症状。其出现的症状不同取决于损伤的严重程度及相关危险因素的不同。急性损伤导致的踝关节创伤性关节炎常出现中至重度相关症状伴随非炎性滑膜炎。
踝关节创伤性关节炎的诊断
早期诊断有助于早期对病程的干预。踝关节创伤性关节炎的诊断主要依赖临床表现与影像学检查。通过踝关节负重下正侧位及mortise位X线片可示关节间隙变窄，关节周围骨赘增生以及出现软骨下骨硬化，有时可出现下肢对线不齐及相邻关节关节炎等现象[8]。CT在对疾病做进一步诊断的同时可以结合三维重建软件辅助术前手术计划的制定[9,10]。MRI可对急性期周围组织的病理状况做进一步评价，如韧带损伤、软骨下水肿及软骨损伤等[11]。
非手术治疗
在精准医疗的背景下，对于创伤性关节炎的管理，提倡个性化治疗。非手术治疗通常是踝关节创伤性关节炎患者初期治疗的首要选择。针对轻度踝关节创伤性关节炎，可针对性的消除与发病机制相关的可变危险因素进行治疗。在非手术治疗中，对于踝关节不稳力学测试（前抽屉试验、距骨倾斜试验、外踝位置测量等）阳性的患者，首选非药物治疗，如体重管理、运动疗法、支具或矫形器等。虽然药物治疗具有一定效果，但鉴于其副作用，建议将其作为二线或辅助治疗。目前常用的药物治疗包括非甾体类消炎药及关节腔内药物注射，后者包括皮质类固醇、透明质酸和血小板血浆。
皮质类固醇注射可短期缓解患者疼痛，关节腔内注射糖皮质激素是治疗踝关节创伤性关节炎的首选，该方法通常在非药物治疗无效时应用。现有的注射方式包括：解剖定位关节腔穿刺注射、超声引导关节腔穿刺注射及基于电阻抗针引导关节腔穿刺注射。基于解剖定位方法穿刺的成功率跟随触诊解剖定位的变化在71%~82%波动。超声辅助穿刺的成功率可高达97%，同时可大幅降低因定位错误导致的并发率。基于生物电阻抗针引导穿刺具有较高的空间分辨率，可区分滑膜液与周围组织，避免穿刺出现偏差。
透明质酸在踝关节创伤性关节炎及其他关节炎的治疗中应用广泛。Murphy等[12]对50名踝关节炎患者进行关节腔透明质酸注射治疗，发现注射前、后美国足踝外科协会(American Orthopaedic Foot and Ankle Society, AOFAS)的踝-后足功能评分有统计学差异，踝关节炎得到明显的改善，但其效果并不优于其他非手术治疗方式。
富含血小板的血浆关节腔内注射对轻度关节退行性变的年轻患者有一定疗效。相关文献报道表明踝关节牵张术联合富血小板血浆关节内注射可缓解踝关节创伤性关节炎的症状，改善相关功能[13]。其他治疗手段包括针灸、中药及经皮神经电刺激等替代疗法均对踝关节创伤性关节炎的治疗产生一定疗效[14]。
手术治疗
手术治疗的主要目的是解决患者疼痛的症状，恢复正常踝关节功能。目前手术方式包括：关节镜下清创及微骨折术、骨软骨同种异体骨移植、关节成形术、踝上截骨术、关节融合术、踝关节置换术。对于需行重体力劳动的年轻患者，推荐选择踝关节融合术。在老年患者人群中，最常选择的术式为全踝关节置换术和踝关节融合术。对于对踝关节活动度有较高要求的年轻患者，一般可使用的术式包括：骨软骨同种异体骨移植、关节镜下清创及微骨折术、关节成形术或踝上截骨术。
一、关节镜下清创及微骨折术
关节镜下清创及微骨折术适用于轻度创伤性关节炎伴骨软骨病变小于15 mm的患者，同时也可适用于骨赘或软组织导致的关节活动受限及疼痛患者[15]。该方法主要通过穿透软骨下板，引入促瘢痕组织生长的血清因子以达到刺激纤维软骨再次发育的目的。由于手术技术较为简单，效果良好，故在治疗距骨骨软骨缺损中较为常用。Donnenwerth和Roukis[16]对7篇报道中299例踝关节患者分析发现，经关节镜下清创和微骨折术后，超过80%的患者术后功能恢复良好，症状得到明显缓解。然而有研究表明骨软骨病变大于15 mm、年龄较大、体重指数较高、外伤史及骨赘均会不同程度的影响术后疗效。虽然仍需进一步评估该方法的真正疗效，但对于小范围骨软骨损伤的患者而言，目前关节镜下清创和微骨折术仍是轻度踝关节创伤性关节炎的首选治疗方法。
二、骨软骨同种异体骨移植
骨软骨同种异体骨移植适用于骨软骨损伤难以保守治疗的年轻患者，禁忌证包括踝内翻或外翻大于10°、肥胖、踝关节不稳或存在潜在的血管疾病等[17]。其基本原理是通过使用新鲜的同种异体移植物替换受损的关节面。由于移植物与宿主匹配度良好，利于两者之间的愈合，所以骨软骨同种异体骨移植常被用于治疗各种骨软骨病变，尤其是膝关节和踝关节[18]。VanTienderen等[19]对5项研究共91侧进行移植的踝关节进行回顾，发现在平均45个月的随访中，66.7%的患者术后AOFAS评分有所改善，同时疼痛视觉模拟评分平均下降62%。然而该技术对同种异体骨与宿主骨缺损的匹配程度要求较高，供体踝关节也较为有限，已有相关报道证明该方法具有很高的失败率和再手术率[20]。Gaul等[21]对20例接受骨软骨移植的患者进行长期随访，发现其失败率和再手术率分别高达30%和50%。尽管该方法的失败率和再手术率相对较高，但考虑到关节融合术和关节成形术等替代治疗方案对机体具有较大的侵袭性，同种异体骨软骨移植可作为一种创伤小、针对年轻患者的备选治疗手段。
三、关节成形术
关节成形术作为一种保留关节的替代方案，一般适用于有顽固性疼痛、关节对线良好、活动度>20°且不想进行踝关节融合术或全踝关节置换的患者[22]。相对禁忌证包括伴随复杂性区域疼痛综合征、炎症性关节炎、感染、神经性关节炎、关节僵硬(活动度<20°)等。关节成形术的基本原理是通过物理手段卸载患侧关节的异常应力，从而促进关节内滑液的间歇性流动，达到关节软骨自我修复的目的[23]。虽然术后软骨恢复的具体生物机制不明，但软骨在机械载荷较小且对线良好的关节的再生情况更佳。Marijinissen等[24]对111例行关节成形术的患者进行了至少2年的随访，发现患者疼痛和功能障碍评分分别从67%和68%下降至38%和36%，故认为关节成形术可起到缓解疼痛、保留关节活动范围、延缓或逆转创伤性关节炎的作用。
四、踝上截骨术
踝上截骨术是一种保留关节的截骨术，用于治疗踝关节过度内翻或外翻引起的关节软骨的偏心缺损。踝内翻或外翻导致的踝关节对线不良改变了关节面在冠状面及矢状面上的应力分布及传递情况，且随着畸形角度的增加，对关节面的影响也随之加大[25]，而由此产生的关节面的局部静态和动态过载状况会导致踝关节表面的加速退变[26]。踝上截骨术通过截骨矫正踝关节内翻或外翻来改变改变下肢机械轴，从而达到关节面负荷合理分配的目的，最终可缓解患者疼痛，延缓病情发展。该术式主要适用于累积关节面不超过50%的非对称性踝内翻或外翻骨关节炎，而后足失稳且无法通过韧带重建矫正的老年患者、患有严重血管或神经疾病的患者、炎性关节炎或感染者均无法行踝上截骨术患者。目前，常用的术式包括内侧撑开楔形截骨术、外侧闭合楔形截骨术、内侧闭合楔形截骨术等。内侧撑开楔形截骨术可通过内侧撑开及同种异体或自体的楔形骨块移植矫正踝关节冠状面及矢状面的畸形，必要时需结合腓骨截骨术治疗。当矫形角度过大时，由于内侧软组织较为薄弱，易导致皮肤感染不愈合。外侧闭合楔形截骨术无需进行同种异体骨移植，截骨断端相互接触提高了术后固定的稳定性，同时可避免踝关节内侧软组织受损[27]。内侧闭合楔形截骨术常用于踝关节外翻的矫正，通过胫骨内侧楔形骨块的切除，吻合截骨断端，达到踝外翻冠状面及矢状面双平面畸形矫正的目的，同时注意向内过矫2°~4°以达到更好的矫正效果。Kim等[28]对31例行关节镜下骨髓刺激联合踝上截骨术患者进行系统分析发现，在术后平均随访27.4个月中，患者的AOFAS评分、疼痛视觉模拟评分、术后胫骨前侧关节面角（TAS）、距骨倾斜角、胫骨侧位关节面角（TLS）均有明显改善。
五、关节融合术
关节融合术是治疗终末期踝关节创伤性关节炎的主要外科手术之一，同时也是终末期踝关节炎治疗的'金标准'。由于术后导致踝关节活动度丧失，邻近关节易出现退行性关节炎的症状，故只适用于难以保守治疗、伴有持续性踝关节疼痛、关节僵硬、功能受限的创伤性关节炎患者，相对禁忌证包括下肢血管损害和手术切口皮肤感染者，绝对禁忌证包括同侧伴中重度后足关节病或对侧关节需近期手术者。关节融合前需对踝关节进行标准体位的矫正：踝关节屈曲呈中立位，外旋和外翻各5°，距骨相对胫骨轻度后移，应避免出现背屈、内翻及距骨前移，以防出现穹形步态和膝关节疼痛。常见术式包括：标准开放入路、小切口入路、关节镜及外固定支架技术。关节镜辅助踝关节融合术具有软组织包膜剥离少、周围血供损伤小、愈合率高及伤口相关并发症少等优点。该技术仅适用于畸形程度较轻患者，冠状面内翻或外翻畸形大于15°的患者禁用关节融合术治疗[29]。小切口关节切开术是基于关节镜辅助关节融合的一种改良性术式，与开放入路手术相比，利于关节周围血运的保护，生物性愈合潜力更加，伤口并发症更少，但对畸形角度的矫正能力仍较为有限[30]。开放入路常用的术式包括外侧经腓骨融合术和外侧腓骨保留融合术。外侧经腓骨融合术可视手术需要进行带血管的腓骨结构性植骨，为融合部位提供额外的血供及融合稳定条件。然而，部分文献报道切除腓骨会破坏踝关节整体的稳定性，从而增加不愈合的概率[31]。外侧腓骨保留融合术中完整的腓骨可为踝关节融合增加额外的关节面，避免足外翻的出现，维持踝关节固有的肌腱间隙[32]。对于复杂的后足畸形、软组织损伤、存在明显肢体短缩或化脓性关节炎的患者，首选外固定支架作为关节融合的方法。外固定支架具有渐进调整矫正复杂畸形的优势，可最大程度地减少软组织并发症。由于大多数医生缺乏使用Ilizarov或Taylor外固定支架的经验，所以容易出现较高的针位并发症发生率，如骨不连和感染等。Eylon等[33]对17例行Ilizarov外固定支架治疗的患者随访发现，全部患者换关节成功融合，其中11例患者报告结果为良好到优秀。
六、全踝关节置换术
20世纪80年代中期，FDA首次批准了全踝关节置换术。目前踝关节置换术已成为治疗创伤性关节炎的一种安全、有效的替代方法[34]。适应证一般为老年、个人要求不高、畸形不重且体型偏瘦且踝关节仍具有一定活动度的患者。然而关节活动度要求高、年轻、踝部感染或皮肤溃疡均为其相对禁忌证，大面积骨坏死、charcot关节病、小腿及足部肌肉功能缺乏、胫距关节对线不良、血供不足、骨质疏松等均为踝关节置换的绝对禁忌证。尽管踝关节融合术仍被认为是治疗踝关节炎的首选方式，但其存在着踝关节活动度丧失、并发症发生率高及相邻关节退变等缺点，而全踝关节置换可保留踝关节大部分的活动度，大大提高患者术后的满意度[35]。LaMothe等[36]进行多中心的数据分析发现全踝关节置换患者的假体5年生存率超过90%。尽管目前全踝关节置换术应用越发广泛，但在踝关节创伤性关节炎的治疗时，应对患者的合并症、患肢的功能水平、预后期望值等方面综合考虑后，进行相关的干预。
结论
踝关节创伤性关节炎的治疗管理应遵循循序渐进的原则。早期治疗应使用包括患者教育、运动疗法、体重管理及辅助设备等非药物治疗。非甾体类抗炎药等治疗可作为二线辅助疗法。手术治疗适用于晚期创伤性关节炎的治疗。在制定手术方案时，应充分考虑各个术式的适应证及禁忌证，同时结合患者基本特征、生活方式及对术后期望值，为患者选取合适的手术方案。总之，踝关节创伤性关节炎的治疗趋于个性化，可满足各个阶段患者的需求及期望。
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