一概述
腰椎滑脱被认为是由于腰椎椎弓根峡部的骨组织缺损（骨折或者断裂），导致邻近上下的椎体序列排列异常，也可存在关节突关节紊乱、周围韧带松弛、椎间隙不稳；表现为椎体向前或者向后的移位（图1）。轻度的腰椎滑脱可以没有临床症状，但是严重的腰椎滑脱可以产生下腰痛、椎管狭窄等临床表现。
图1. 腰椎滑脱：上位椎体向前滑脱
虽然腰椎滑脱的具体发病原因不是很清楚，但是现在认为可能与遗传及其他一下获得性因素有关：如研究发现在男性及运动员中腰椎滑脱的患病率呈现较高发病趋势，可能与长时间的腰部活动有关。
腰椎滑脱也可能是引起青年运动员腰背痛的一个重要的原因。此外，举重运动员、舞蹈运动员、司机等也认为是腰椎滑脱的高危人群。
二分类
腰椎滑脱可分为五大类（图2）：发育不良型（Dysplastic）、峡部裂型（Isthmic）、退变型（Degenerative）、创伤型（Traumatic）及病理型（Pathological）腰椎滑脱。
发育不良型腰椎滑脱主要是由于椎弓根峡部的先天发育畸形相关：如椎弓根峡部的先天畸形。
峡部裂型腰椎滑脱是由于椎弓根峡部的压力性骨折引起的腰椎先前的滑脱。
退变性腰椎滑脱指的是由于腰椎间盘退变或者节段性的腰椎不稳引起的椎体的先前滑移。
创伤型：创伤导致的椎弓根峡部及椎弓的断裂引起的腰椎前移。
病理型指的是由于骨骼疾病、肿瘤或者感染侵犯导致的腰椎滑脱。
在临床上，以由于应力性骨折导致的椎弓根峡部断裂的腰椎滑脱较为多见。
图2. 腰椎滑脱的分型
三临床表现
大多数腰椎滑脱的患者并没有任何临床症状，只是在体检中偶尔发现的。有症状的腰椎滑脱患者，大多数症状表现为局部的下腰痛，可伴有臀部或者下肢近端的放射痛。在进行腰部旋转或者屈伸运动时，症状可以加重。在询问病史时，一些患者会有外伤史等。
由于程度较大的腰椎滑脱会引起椎体间的错位，导致相对性的椎管狭窄。因此，很多患者以腰椎管狭窄的症状来就诊，即腰背部疼痛、双下肢放射痛及间歇性跛行等。
值得注意的是，很多时候腰椎间盘突出、腰椎管狭窄和腰椎滑脱是伴随发生的，在治疗时应考虑到减压及恢复滑脱力线等。
四诊断
各种影像学的检查有助于腰椎滑脱的诊断。
X线：诊断腰椎滑脱最基本的检查方法。包括正侧位X线、左右Bending位X线、侧方的动力位X线、及45°斜位X线等。
在侧位X线上，我们可以观察到腰椎椎体的向前滑移，并根据滑移程度进行严重程度的分级。此外，还可以观察到椎体前后方骨赘的形成、椎间隙高度的丢失等。有些腰椎滑脱的病人还可能存在侧方的滑脱，在正侧位上可观察到。
斜位X线（图3）可以观察到断裂的椎弓根峡部，呈现“狗头项圈征”（图4)。腰椎侧方动力位片则可提示腰椎是否存在不稳。
图4. 椎弓根峡部的“狗头项圈征”（狗耳：上关节突、狗头：横突、狗眼：椎弓根、狗颈：峡部）
据腰椎侧位片，我们可以将腰椎滑脱进行分级：国内常用的是Meyerding分级。将下位椎体上源分为4等分，根据椎体相对下位椎体先前滑移的程度分为I-IV度（图5）：
I：椎体向前滑移不超过下位椎体的1/4
II：椎体向前滑移超过1/4，但不超过1/2
III：椎体向前滑移超过1/2，但不超过3/4
IV：椎体向前滑移超过3/4
图5.腰椎滑脱的Meyerding分级
由于今年来脊柱矢状面的影像学参数及矢状面的平衡越来越受到关注，因此有学者将脊柱矢状面参数与腰椎滑脱的分型结合，提出了新的腰椎滑脱的分类方法，如图6 所示：
I型：正常的脊柱力线，PI-LL<10°（图7）。又可分为1A和1B型。
II型：脊柱处于代偿状态，但是仍处于平衡，PI-LL>10°（图8）。又可分为2A（PT<25°）和2B型（PT>25°）。
III型：脊柱的矢状面平衡改变，SVA>40mm（图9）。
图7. I型腰椎滑脱：脊柱力线正常
图8. II型腰椎滑脱：LL发生改变，但脊柱处于代偿的平衡状态
图9. III型腰椎滑脱：脊柱处于失平衡状态
近几年，随着影像学技术的发展，腰椎滑脱的诊断有了其他的影像学诊断方法，且这些方法被认为比传统的X线更加敏感。这些检查包括：CT、MRI（图10）、SPECT等。这些检查能显示X线无法显示的细小的峡部裂，能提高腰椎滑脱诊断的准确性。
图10. MRI上T2加权像显示：L4/5处的信号改变，提示可能出现峡部裂
五治疗
现在的观点认为，保守治疗应该应用于所有的腰椎滑脱的患者。事实上，所有有临床症状的患者都可以在保守治疗中受益。因为，通过保守治疗，碎裂的椎弓根峡部可以从新获得愈合，尤其在早期的腰椎峡部裂患者中，保守治疗有可能获得痊愈。保守治疗包括：绝对的卧床休息、佩戴腰围下床活动、药物治疗、理疗、功能锻炼等。
腰椎滑脱出现急性腰痛时，应绝对卧床休息，减少腰椎滑脱的二次加重，同时也可给予峡部裂合足够的时间愈合。
急性期时，绝对卧床休息1-2周，随后佩戴腰围下地。这样可防止长期卧床休息带来的下肢深静脉血栓等并发症。腰围佩戴起着固定腰椎的作用，防止滑脱的腰椎进一步的向前滑脱。同时减少腰背肌的受力，缓解疼痛。此外，不能长时间维持一个姿势，如要较长时间站立或者坐时，佩戴好腰围是关键。
对于急性期，疼痛难忍的患者，可以适当考虑使用止疼药。NSAIDs类药物是临床上首选的止疼药，但是长期使用NSAIDs类药物可能会干扰骨组织的愈合。因此，不建议长期使用NSAIDs类药物来缓解症状。对于骨质疏松的患者，可以考虑使用阿仑膦酸钠。
一旦过了急性期后，疼痛得到控制，可考虑理疗和腰背肌的功能锻炼。理疗包括：超声红外线等。腰背肌的功能锻炼也有助于腰椎滑脱患者的恢复。
手术治疗仅适用于保守治疗无效的腰椎滑脱患者。
据报道，只有9-15%的有症状的腰椎滑脱的患者需要最后接受手术治疗。
手术适应症包括：顽固性的腰背部疼痛、腰椎滑脱的程度逐渐加重、神经功能进一步恶化及明显的腰椎不稳等。
手术过程包括减压融合复位及内固定。有时候还需直接修复断裂的椎弓根峡部。因为大多数的需要手术的患者存在明显的腰椎矢状面畸形，因此术中滑脱位移的恢复及腰椎矢状面的重建是腰椎滑脱手术过程中的关键。
术后应重视理疗、功能锻炼等保守治疗方法。
杨明园师从国际著名脊柱外科医师李明教授，以第一或共同第一作者发表SCI论文25篇，总影响因子达60.23分，其中，在脊柱外科最权威杂志《Spine》发表论文6篇，影响因子>5分的论文6篇。完成申请相关专利5项，其中发明专利1项。研究成果2次在全国大会上发言。参与编写论著共7部。
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