Hp根除指征
2015年7月，《幽门螺杆菌胃炎京都全球共识报告》于《消化道》(Gut)杂志全文发表，《共识》提出，幽门螺杆菌胃炎是一种感染性疾病，所有幽门螺杆菌感染者均应进行根除治疗。但为什么我国最新的《第六次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》仍然列出了根除治疗指征推荐表，这是我们需要首先回答的问题。
中国作为发展中国家，人口众多，医疗资源相对缺乏、区域不平衡，幽门螺杆菌感染率高、耐药率高，再感染风险等情况未知。在这些情况下，在全国范围开展“主动检查幽门螺杆菌+根除治疗”尚难以实现，因此根除幽门螺杆菌后获益较大的人群是我们重点关注对象。另外，幽门螺杆菌根除治疗使用药物存在不良反应的可能。因此现阶段，无论是从国家角度或者医疗实际情况出发，我们仍然需要结合患者个体情况，衡量幽门螺杆菌根除的风险和获益，以及药物治疗的不良反应，来进行综合决策。《第六次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》中列出幽门螺杆菌的根除指征，我们可以在临床工作中参考。
1. 消化性溃疡（不论是否活动和有无并发症史）。从幽门螺杆菌的研究历史来看，2005年的诺贝尔医学或生理学奖授予Robin Warren和 Barry Marshall时，颁奖词强调的正是：通过根除幽门螺杆菌，慢性复发性的消化性溃疡病，成为一种可以被彻底治愈的疾病。因此消化性溃疡是幽门螺杆菌感染的首个根除指证，包括胃溃疡、十二指肠溃疡患者均需要进行幽门螺杆菌的检测和治疗。如果医生遗漏这部分人群，患者大概率会反复发作，并可能出现致死性的消化道大出血等严重并发症。
2. 根除幽门螺杆菌是胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤的一线治疗方案。在幽门螺杆菌发现以前，胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（胃MALT淋巴瘤）的治疗方案包括：手术、放疗、化疗，各种方案均有较大的损伤，而根除幽门螺杆菌对Lugano Ⅰ/Ⅱ期的胃MALT淋巴瘤患者而言，损伤小、效果好，患者获益明确。有意思的是，最近的研究提示，幽门螺杆菌阴性的胃MALT淋巴瘤接受幽门螺杆菌根除治疗也可能有获益，在临床实践中需要消化内科和血液科共同探讨后进行个体化决策。
3. 早期胃癌接受内镜黏膜下剥离术或胃次全切除术者。早期胃癌的发生可能是多灶性的，内镜黏膜下剥离术或者胃次全切术后保留的胃黏膜仍有发生胃癌可能，单中心研究提示每年胃黏膜异型性增生的早期胃癌发生率为3%，这部分人群通过根除幽门螺杆菌可降低远期胃癌发生率。作为消化内科医生，早期胃癌行内镜治疗后，尤其需要关注幽门螺杆菌的根除治疗，进行全流程的健康管理。
4. 有胃癌家族史。胃癌患者的一级亲属患癌风险增加，幽门螺杆菌根除治疗可以降低胃癌一级亲属的胃癌发生风险，因此在临床工作中，一方面提示我们需要采集门诊患者的家族史，另一方面提醒消化内科医生需要对外科胃癌术后患者或早期胃癌内镜下治疗患者进行健康宣教，建议他们的亲属进行幽门螺杆菌检测以及治疗。
5.计划长期服用非甾体抗炎药（包括低剂量阿司匹林）。Robin Warren教授（因发现幽门螺杆菌而获得2005年诺贝尔医学或生理学奖）在一次演讲中提及，他的妻子因为关节炎服用非甾体抗炎药后出现上腹痛，停药后好转，似乎关节痛和胃痛只能二选一，然而在根除幽门螺杆菌后他的妻子可以正常服用非甾体抗炎药而没有腹痛症状。对于这条推荐，相信读者们比较容易理解，阿司匹林、非甾体抗炎药、幽门螺杆菌感染均是消化性溃疡的独立危险因素，多因素叠加风险更大。心内科、神经内科等有许多服用阿司匹林的患者，骨科等有许多服用非甾体抗炎药的人群，这些人群能够通过根除幽门螺杆菌降低消化性溃疡发生风险，值得消化内科医生关注。
6. 幽门螺杆菌胃炎。幽门螺杆菌感染胃炎中关注的重点是慢性活动性胃炎、胃黏膜萎缩、肠上皮化生。而临床实践中，部分幽门螺杆菌感染患者内镜下或组织病理学均未见活动性炎症、萎缩以及肠上皮化生改变，这种情况可能与取材少、年龄小等因素有关，但考虑到未来仍有发生的可能以及早期根除获益更多，因此建议及时治疗。另外，对于已经存在胃黏膜萎缩、肠上皮化生的患者，越来越多证据表明幽门螺杆菌根除治疗可以逆转萎缩，甚至可能逆转肠上皮化生，同样需要积极进行治疗。
7. 胃增生性息肉。增生性息肉是内镜检查中的常见胃息肉类型，此时我们需要判断息肉所处黏膜的背景以及息肉形态综合决策。对于存在幽门螺杆菌所致的慢性活动性胃炎背景黏膜中的增生性息肉，通过根除幽门螺杆菌，增生性息肉将缩小或消失，尤其适合小于5mm、多发的增生性息肉，可作为首选治疗方案，治疗后仍需要进行内镜随访。
8. 幽门螺杆菌相关性消化不良。幽门螺杆菌感染患者大多数为无临床症状，约30%人群可能出现消化不良症状。如果我们对这30%有症状的人群进行幽门螺杆根除治疗，则后续可能出现三种情况：症状无改善、症状短期改善、症状长期改善，只有症状长期改善的患者才能够被诊断为幽门螺杆菌相关消化不良。从经济性以及长期获益来看，根除幽门螺杆菌治疗优于单纯的对症治疗。另外，在对消化不良症状人群进行幽门螺杆菌检测及治疗前，医生需要考虑胃镜检查的必要性，结合患者年龄、地域、是否合并危险因素综合分析，并给出建议。
9. 长期服用质子泵抑制剂。长期服用质子泵抑制剂的人群包括胃食管反流病、长期口服激素或非甾体抗炎药物等，服用质子泵抑制剂将改变胃内pH值，导致胃窦部幽门螺杆菌向胃体部延伸，胃体胃炎发生风险增加。2000年Schenk等人在《消化道》（Gut）发表的研究中将观察时间定为1年。在临床实践中，消化内科医生需要结合患者共患病、合并用药情况、PPI服用时间等因素决定是否对该类人群进行根除治疗。
10. 不明原因的缺铁性贫血、维生素B12缺乏、原发性免疫性血小板减少症。这三种情况均为胃外疾病，幽门螺杆菌根除治疗获益证据有限。缺铁性贫血可能就诊于血液科或者消化内科，需要充分排除器质性疾病，尤其应警惕消化道肿瘤，避免补铁治疗后症状改善却错过消化道肿瘤诊治的窗口期。维生素B12缺乏表现多种多样，可因贫血就诊血液科或因神经损伤而就诊神经内科，在常规治疗效果不佳时可进行幽门螺杆菌根除治疗作为辅助方案。原发性免疫性血小板减少症往往就诊于血液科，结合血小板数量等临床情况，与血液科医生共同决定根除治疗的时机。
11. 证实幽门螺杆菌感染（无根除治疗抗衡因素）。这条推荐中，临床医生的关注重点在抗衡因素，包括肝肾功能不全、年龄、肠道菌群失调等。比如年轻的无症状患者持体检报告就诊，报告显示存在转氨酶升高、脂肪肝、幽门螺杆菌感染等多个消化科问题，此时建议优先治疗脂肪肝、改善肝功能后进行幽门螺杆菌根除治疗。对于年龄，同样是70岁以上的老人，胃镜下表现、预期寿命、生活质量均可能存在较大差异，需要临床医生结合实际情况评估获益以及风险后进行个体化决策。
症状（1条）：消化不良症状。
内镜报告（2条）：慢性活动性胃炎、增生性息肉。
胃癌相关病史（2条）：早期胃癌内镜治疗术后或胃次全切术后；胃癌家族史。
胃外疾病（3条）：不明原因缺铁性贫血、B12缺乏、原发性免疫性血小板减少。
用药史（2条）：长期服用PPI或长期服用非甾体抗炎药（包括低剂量阿司匹林）。
诊断（2条）：消化性溃疡、胃MALT淋巴瘤
是否存在抗衡因素（1条）：肝肾功能、年龄等。
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1.2005年的诺贝尔医学或生理学奖授予Robin Warren和 Barry Marshall时，颁奖词强调幽门螺杆菌的发现对哪种疾病的治疗产生了重大影响？
A、慢性胃炎 B、胃癌 C、消化性溃疡 D、消化不良
2.您在临床实践中，如何考虑根除幽门螺杆菌的抗衡因素。
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