一、查对制度
（一）医嘱查对制度
1、医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。
2、转抄医嘱必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均须签名。
3、临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。
4、抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。
5、对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。
（二）服药、注射、输液查对制度
1、服药、注射、输液前必须严格执行“三查八对”。三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法有效期。
2、备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。
3、摆药后必须经第二人核对，方可执行。
4、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药物时，护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。同时，护理要根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。
5、发药、注射时，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。
6、输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿，经另一人核对后方可使用。
7、严格执行床边双人核对制度。
二、交接班制度
1、值班人员应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。
2、交班前，主班护士应检查医嘱执行情况和危重病人护理记录，重点巡视危人和新入病人，在交班时安排好护理工作。
3、每班必须按时交接班，接班者提前1 5 min到科室，阅读护理记录，交接物做到七不接（病人数不准、病情不清、床铺不洁、病人皮肤不洁、管道不通、各项治疗未完成以及物品数量不符不交接）。
4、值班者必须在交班前完成本班的各项记录及本班的各项工作，处理好用物品，为接班者做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好工作方可离去。
5、早交班时，由夜班护士报告病情，全体人员应严肃认真地听取夜班交班之后由护士长带领日夜班护士共同巡视病房，床边交接病情及病房管理情况。
6、交班内容包括：
①病人总数，出人院、转科、转院、、死亡人数，以及新人院病人、抢救病人或有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的病／人情变化及心理状态。
②医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，未完成的工作，应向接班者交代清楚。
7、 交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作落实情况。
8、其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交接班。
9、交班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。
10、交班报告（护理记录）应书写要求字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面、简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。
三、分级护理制度医生根据病人病情开具护理等级医嘱。级别分为一、二、三级护理，并做出标记（一级护理为红色、二级护理为蓝色、三级护理可不设标记）
1、一级护理
1）、适用对象：病情重或危重，需严格卧床休息，生活不能自理者。
2）、护理内容：
①严密观察病情变化。一般每1 5～30 min巡视病人一次，根据病情需要定时测量体温、脉搏、呼吸、血压等；观察用药后的反应及效果。
②严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写护理记录。
③加强基础护理，严防并发症，满足病人身心需要。
2、二级护理
1）适用对象：病人病情较重，部分生活不能自理。
2）护理内容：
①1—2 h巡视病人一次，观察病情。
②按相应护理常规护理。
③给予必要的生活照顾和心理支持，满足病人身心需要。
4、三级护理
1）适用对象：病人病情较轻，生活能基本自理。
2）护理内容：
①每班巡视病人，观察病情。
②按相应护理常规护理。
③给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，满足病人身心需要。
四、护理缺陷、纠纷登记报告制度
1、在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。
2、各护理单元有防范处理护理缺陷、纠纷的预案，预防缺陷、事故的发生。
3、各护理单元应建立护理缺陷登记本，及时据实登记病区的护理缺陷。
4、发生护理缺陷、事故后，要及时上报，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除由于缺陷、事故造成的不良后果。
5、发生缺陷、事故后，有关的记录、标本、化验结果及造成缺陷、事故的药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。
6、发生护理缺陷后的报告时间：凡发生缺陷，当事人应立即报告值班医生和科护士长，由科护士长报院领导，并提交书面报表。
7、各科室应认真填写护理缺陷报告表，由本人登记发生缺陷的经过、原因、后果，及本人对缺陷的认识。护士长应对缺陷及时调查研究，组织科内讨论。
8、对发生的护理缺陷，提交处理意见；缺陷造成不良影响时，应做好有关善后工作。
9、发生缺陷后，护士长对缺陷发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。
10、发生护理缺陷、事故的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重给予处理。
五、危重病人抢救制度
1、要求：保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救病人。做到思想、组织、药品、器械、技术五落实。
2、一切抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管，定位放置，定量储存，所有抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。护士须每日核对一次物品，班班交接，做到账物相符。
3、工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及病人状况。
4、当病人出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼吸和心脏按压。
5、参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。
6、抢救过程中严密观察病情变化，对危重的病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。
7、及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，所用药品的安瓿必须暂时保留，经两人核对记录后方弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。
8、对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救病人未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6 h内补记，并加以注明。
9、及时与病人家属或单位联系。
10、抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。
六、护理投诉处理制度
1、凡是医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及自身原因或技术而发生的护理工作缺陷，引起的病人或家属不满，并以书面或口头方式反映到护士长或有关部门转回护理的意见，均为护理投诉。
2、护理科室设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，使病人有机会陈诉自己的观点，耐心安抚投诉者，并做好投诉记录。
3、接待投诉人员要做到耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引发新的冲突。
4、各护理科室设有护理投诉专项记录本，记录投诉事件的发生原因、分析和处理经过及整改措施。
5、院办接到护理投诉后，及时反馈，并调查核实，告之有关部门的护士长。科内应认真分析事发原因，总结经验，接受教训，提出整改措施。
6、投诉经核实后，院办可根据事件情节严重程度，给予当事人相应的处理。
七、纠纷、事故处理程序
严格执行《医疗事故处理条例》（国务院第351号）规定。
1、当发生纠纷或事故后，护理人员应（在）积极参与抢救与护理。同时，及时向科主任、护士长汇报，争取在科内协调解决。
2、医疗纠纷或事故处理途径：① 院内调解 ②无效时，医患双方均有权申请上级机构进行医疗鉴定 ③ 司法诉讼
3、紧急封存病历程序：①病人家属提出申请后，护理人员应及时向科主任、护士长汇报，同时向院级相关部门汇报。若发生在节假日或夜间，直接通知医院医疗、护理值班。
②在各种证件齐全的情况下，由医院专职管理人员（病案室人员）、医疗值班员、病人家属双方在场的情况下封存病历（可封存复印件）。
③特殊情况时需要由医务人员将原始病历送至病案室，护理人员不可直接将病历交与病人或家属。
4、封存病历前护士应完善的工作：①完善护理记录，要求护理记录要完整、准确、及时；护理记录内容全面，与医疗记录一致，如病人死亡时间、病情变化时间、疾病诊断，以及病人治疗护理中的一切原始资料。
②检查体温单、医嘱单记录是否完整，包括医生的口头医嘱是否及时记录。
③病历封存后，由医务处指定专职人员保管。
5、可复印病历资料：门（急）诊病历和住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病历报告、护理记录、出院记录。
八、医疗废物分类管理制度
1、临床科室医务人员要严格按照《医疗废物管理条例》、《医疗机构医疗废物管理办法》及有关配套文件的规定执行医疗废物管理。
2、护士长负责本科室医务人员有关医疗废物管理知识的培训、指导、监督和管理。
3、护士长要加强对本科室医疗废物的管理，防止发生医疗废物泄漏、丢失、买卖事件。
4、在进行医疗废物分类收集中，医务人员要加强自我防护，防止职业暴露。
5、临床科室要对从事医疗废物分类、收集的人员提供必要的职业防护措施。
6、医疗废物包装袋（箱）颜色为黄色，生活垃圾包装袋为黑色。
7、盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装袋（箱）进行认真检查，确保无破损、渗漏。少量药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。
8、盛装医疗废物的每个包装袋（箱）外表面有警示标识。盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3／4时，由临床科卫生员采用有效的封口方式进行封口，确保封口的紧实、严密，然后在每个包装袋（箱）上粘贴有警示标识、不同类别医疗废物的中文标签，填写中文标签的内容：科室、交接班日期、医疗废物类别、经手人签名。
9、包装袋（箱）的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装袋。
10、隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。
11、科室的医疗废物暂时存放点有分类收集方法的示意图或者文字说明。
12、每天医疗废物交接完毕后，科室工作人员对医疗废物暂存地进行清洁和消毒。
13、科室工作人员按照规定时间与卫生班接收人员履行医疗废物交接、称重手续，并登记、签名。
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