党的十八大以来，党中央、国务院对审计监督越来越重视，审计的深度、广度不断拓展，审计在国家经济建设中发挥着越来越重要的作用。这也要求公立医院内部审计除做好对资产、负债、损益的真实、合法、效益审计外，还应适应社会主义市场经济的发展，由单纯监督向监督与服务并重转变，对公立医院治理过程中管理机制设计和运行的有效性提出独立、客观的评价，指出其管理控制方面存在的不足与制度建设上存在的漏洞，消除监督盲区，促进公立医院完善内部控制、规范内部管理、防范廉政风险发生，为改进公立医院的治理和发展提出建议。为此，《卫生计生系统内部审计工作规定》（以下简称《工作规定》）在内部审计的主要职责中新增了“内部控制评价及风险管理审计”，为公立医院加强风险管理、尝试实施管理审计提供了政策指引。因此，将管理审计应用于公立医院的廉政风险防控，能够发挥管理审计的评价功能，按照一定的审计评价标准，对廉政风险防控工作中发现的风险点及其评定的风险等级、各管理环节权力流程图的管理程序与流程、各项规章制度和计划的贯彻落实与执行情况进行独立、系统的检查与评价，审查其是否科学合理，是否缺失或不当，是否得到全面贯彻落实，发现其不足与漏洞，并就发现的问题与薄弱环节提出改进建议，为医院科学管理提供决策依据，推动医院高质量发展。
管理审计在公立医院廉政风险防控中的应用现状
为客观、深入了解管理审计在公立医院廉政风险防控中的应用现状，笔者运用问卷调查的方法对某地区6所公立医院（其中综合性医院2家，为三甲医院；专科三级医院4家）的全体职工共6131人开展调查研究，调查的主要内容涉及公立医院开展廉政风险防控管理审计的情况、管理审计在公立医院廉政防控中是否能够发挥作用、是否有必要开展管理审计等问题，共收回有效问卷5827份。对收回的问卷进行数据统计分析，具体情况如下：
1. 公立医院廉政风险防控开展管理审计的调查情况。89.87%的受访者表示医院对廉政风险防控工作没有开展管理审计评价，而10.13% 则不清楚是否开展，见图 1。
2. 管理审计在公立医院廉政风险防控中是否能够发挥作用的调查情况。99.62%的受访者认为审计监督能够在医院廉政风险防控工作中发挥作用，仅0. 38%的受访者不清楚是否能够发挥作用，见图 2。
3. 公立医院廉政风险防控是否有必要开展管理审计的调查情况。95.32% 的受访者认为有必要在廉政风险防控中开展管理审计评价， 仅4.68%的受访者回答不清楚，见图3。
从以上调查问卷结果分析来看，医院职工认为管理审计能够在廉政风险防控工作中发挥作用，但调查又显示目前各公立医院未开展廉政风险管理审计。带着这样的问题与疑惑，笔者访谈了问卷调查的6家公立医院的内部审计人员，请他们解释为什么会出现这种大家都认为有必要却未开展的原因。访谈的情况为：调查对象对现代内部审计管理中倡导风险导向的管理审计的定义普遍有了认知，但由于公立医院内部审计机构配备的人员较 少，大部分内部审计人 员的专业背景为财务专业，有的甚至是医护人员转岗而来，基本上都缺乏管理审计的相关知识，难以适应管理审计专业性强的要求。加之日常又忙于应付预决算、工程等查错纠弊的财务审计，有时甚至要进行合同审核、招投标监督等工作，没有时间和精力参加管理审计的专业化培训与学习。另外，由于国家对管理审计在公立医院中的应用没有刚性约束，导致在公立医院开展管理审计未能引起医院的足够重视，限制了管理审计在实务中的应用及功能发挥，内部审计人员普遍存在“摸不着头脑”而难以开展管理审计工作的情况，至于将管理审计应用到廉政风险防控工作中更是困难重重。
廉政风险防控工作开展管理审计存在的问题及成因
为解决公立医院廉政风险防控工作开展管理审计的困难，进一步强化公立医院内部控制与风险管理，笔者结合公立医院内部审计现状，分析公立医院廉政风险防控工作开展管理审计存在的问题与成因，以便有的放矢地寻找解决问题的对策。
源于审计环境的问题与成因。审计环境是指影响公立医院内部审计存在和运作效率效果的各种内外部因素，它既是内部审计赖以生存与发展的条 件，也是影响内部审计工作履行其职能的基础。管理审计尚未在公立医院廉政风险防控工作中得到运用，主要受三方面内外部因素的影响：一是管理审计的实施缺乏指南。影响管理审计开展的外部环境包括审计工作的法律、准则体系建设等，这些对管理审计的开展起着至关重要的作用。虽然《工作规定》在内部审计的主要职责中新增了“内部控制评价及风险管理审计”，对公立医院开展管理审计具有一定的指导意义，但没有对审计方法和审计流程作出具体引导，对内部审计工作的可视化、标准化内容仍较少，没有达到系统化和规范化的程度，使得管理审计工作无章可循。目前，公立医院内部审计人员开展管理审计只能“摸着石头过河”。在管理审计工作开展上，有些内部审计人员担心贸然开展后会出现审不明、审不深、审不服的情况，因此仍抱着由他人先行先试的心态，认为借鉴学习后开展更有成功把握，致使公立医院管理审计发展的步伐缓慢。二是公立医院内部审计制度建设滞后。虽然国家明确了内部审计要促进加强经济管理和实现经济目标，把内部审计提高到了管理审计的高度，但大多数公立医院内部审计机构在内部控制、风险管理上的影响力较弱，在管理制度建设方面相对滞后，针对管理审计的推行，缺乏具体的准则和实施细则，没有形成明确的规章。由于缺乏约束性的规章制度，管理审计工作难以有效开展。三是内部审计独立性欠缺。多数公立医院内部审计机构是与纪检监察一起设置，专职审计人员普遍配备不足，所能调动的资源相对匮乏，面对繁重的审计工作，时常感到力不从心，工作难免顾此失彼。
源于审计观念的问题与成因。审计观念是指对审计工作的主观与客观的认识，审计观念的差异将影响审计工作的开展。管理审计在公立医院廉政风险防控工作中的应用往往受两方面因素影响：一是医院管理层的审计观念落后。目前，我国医院管理层多数是医学专业背景出身，精通医疗服务，但是对管理审计及风险管理涉猎较少。他们往往认为，内部审计工作主要是做好财务监督，开展合规性审计，而未意识到现在内部审计机构的职责也需要聚焦医院风险领域，医院风险管理也应引起足够重视。在这种惯性思维下，管理审计的开展受到限制。二是内部审计人员审计观念陈旧。由于医院提供给内部审计机构的资源有限，很多时候并没有将内部审计工作纳入重点管理的范围，致使审计监督工作相对滞后，加上医院管理层的重视程度不够，让内部审计人员处于被动性应付状态，服务观念落后，陷入只在乎自己眼前“一亩三分地”的审计误区，导致强化风险管理的管理审计实施问题被忽视，审计工作只局限于发现问题，没有分析屡审屡犯的原因，没有从问题中找出风险来杜绝风险再次发生，造成管理审计在内部审计中的增值效用十分有限。
源于审计主体的问题与成因。审计主体是指公立医院在开展审计活动中主动实施审计行为的对象，主要是指内部审计机构及其审计人员。管理审计是一项既有创新性又有挑战性的工作，特别是廉政风险防控涉及医院的各个部门、全体岗位人员和所有的业务环节，具有广泛性与多样性的特点，审计人员不仅要熟练运用审计方法和技术，了解有关内部控制、风险管理的法律法规，熟悉医院各部门的规章制度、职责权限和业务流程，掌握信息管理软件的使用，而且要具备管理、协调与沟通能力，才能对医院可能发生的廉政风险作出准确判断与精准评估。从目前一些公立医院内部审计的现状看，主要存在两方面问题。一是内部审计人员素质参差不齐，大部分人员虽然具备系统的财务知识，但缺乏管理审计工作所应具备的综合理论水平和业务知识水平，知识能力仅满足于财务收支的合规性审计，缺乏管理审计的实践经验，未能全面了解与掌握廉政风险防控相关的政策依据，缺乏分析挖掘产生廉政风险背后原因的能力。因此，他们在日常审计工作中，往往忽略对内部控制和风险管理领域的审计监督。二是审计手段落后，审计人员未能系统掌握现代化管理科学知识，不具备操作信息系统的能力，无法发挥现代信息技术的作用，可采用风险管理技术定量或定性评估医院的风险，运用医院的信息管理软件系统，对各部门、各岗位贯彻落实规章制度的情况进行比对分析，评估分析医院廉政风险的贯彻落实情况。当前，很多涉腐手段变化多端且更加隐蔽，单靠人工检查发现管理过程存在的潜在风险非常困难且效率低下，在廉政风险防控工作中实施管理审计也需要现代化的审计手段，从而实现信息资源整合及对数据资源的综合分析和挖掘，真正深层次挖掘风险、化解风险。
解决廉政风险防控工作开展管理审计存在问题的举措
针对管理审计在公立医院廉政风险防控中的应用现状及存在问题，结合内部控制的内部环境、风险评估、控制活动、信息与沟通及内部监督五要素，笔者从五个不同的维度提出解决廉政风险防控工作开展管理审计存在问题的举措。
一是优化内部环境建设，提升管理审计工作质效。内部环境是内部控制的基础，它提供了组织纪律与架构，主要包括治理结构、组织架构、组织文化、管理水平与管理观念、各项职责的分工及相应人员的胜任能力、人力资源政策及执行等方面。在公立医院廉政风险防控中开展管理审计，一方面需要有针对性地重点关注医院的治理结构、组织架构、管理水平与管理观念、人力资源政策、“三重一大”决策机制、关键岗位责任，以及员工廉洁自律和道德价值观情况。如医院主要负责人对廉政建设的主体责任是否明确，廉政教育宣传是否到位，职工廉洁自律意识是否具备，责任追究制度是否健全等。通过管理审计，指出以上各项工作中存在的不足与潜在风险，引起医院管理层的重视，促进医院不断优化内部环境建设，强化管理审计评价力度，将风险管控、管理审计制度建设及实施情况纳入内部控制体系监督评价范畴。与此同时，内部审计机构参与医院风险管理，与日常工作有机结合，无论是内部管理或是制度建设都重视管理审计的运用，提高审计质量，保证审计目标的达成，实现内部环境建设与管理审计良性循环，相得益彰。另一方面需要注重内部审计机构改革优化与设置，充实审计队伍力量，加强业务培训与考核，增强审计人员的风险意识和责任感，确保审计人员具备相应的专业素养，这样才有利于提升审计的权威性和独立性，提升管理审计工作质效。
二是实施廉政风险评估，优化管理审计评价体系。风险评估就是分析和辨认实现所定目标可能发生的风险，是风险管理的关键。开展公立医院廉政风险管理审计，就是通过审计抽样、穿行测试等方法，从各科室、各业务层面上，如医院党委会与院长办公会议事制度、廉政风险排查、制度建设、党风廉政建设、医德医风建设、行风建设、落实中央八项规定及其实施细则精神和反“四风”情况、“三公”经费、党建、人事、基建修缮、设备采购、药品采购、耗材采购、重点岗位轮岗等对照廉政风险防控目标，识别与分析原评定风险点查找 是否准确全面，制定的防范措施是否得当，是否仍存在风险漏洞，管理制度、业务流程是否执行，执行是否到位等，指出廉政风险防控目标与实际执行之间的偏差，分析原因，提出意见建议，确定后续采取的应对措施。与此同时，需要通过优化管理审计评价体系，包括制定一套完整、合理的审计评价标准，实施廉政风险评估，及时提出有利于标本兼治的对策建议，为医院管理层在风险管理与决策上提供高质量的依据，确保医院不触碰廉政风险防控“红线”。
三是开展风险控制活动，构建管理审计预警机制。控制活动是根据风险评估结果，在事前或事中采取相应的控制措施，确保各项指令得以执行的政策及程序，将风险控制在可承受度之内，是实施内部控制的具体方式。公立医院开展廉政风险防控管理审计，就必须有针对性地关注管理制度、决策机制、岗位设置，业务流程等，是否实行业务归口管理控制、授权审批控制、不相容岗位相分离控制、流程控制、预算控制、留痕控制等，若发现存在制度空白或流程缺陷等情况，应及时向医院管理层提出完善相应风险管理以及内部控制制度的建议，优化业务环节的管理，规范作业行为。同时，可以充分运用医院的信息管理系统，将管理规则与风险控制活动嵌入信息管理系统，发挥大数据审计的功能，建立医院信息管理系统防范廉政风险的审计预警机制，对于关键控制点的薄弱环节产生潜在风险的，及时发出风险预警，营造可以识别、监测、分析和预警廉政风险防控的风险管理环境，实现风险控制人工与计算机相结合、定性与定量预测相结合、发现性控制与预警性控制相结合，提高预警的效用，更加有效抵御廉政风险，实现医院风险管理的目标。
四是强化信息共享与沟通，推动审计信息化建设。信息共享与沟通是单位及时、准确收集、传递与内部控制相关信息，确保信息在单位内部、与外部之间进行有效沟通，实施内部控制的重要条件。任何风险的防范都离不开信息共享反馈机制的保障，公立医院开展廉政风险防控工作，必须建立通畅的信息共享与沟通渠道，保证信息传递自上而下和自下而上的及时性和有效性。公立医院开展廉政风险管理审计，应重点关注医院是否建立互联互通的信息传递机制及畅通的信息沟通流程，减少“信息孤岛”。如各职能部门就其所管理业务与其他单位是否建立有效的沟通渠道、是否设置医患沟通渠道、核心要求是否与医护工作者签订责任书、是否建立投诉与信访机制、信息管理系统是否安全可靠并且有助于信息共享与传达等。当然，光靠人工审计手段是远远不够的，必须加速推动审计信息化建设。如构建审计风险预警系统，根据医院业务流程、岗位风险点与系统已设定的各个重要风险环节的可控风险值、具体分析结果进行匹配，一旦发生异常情况及时预警与反馈，让审计人员更精准更高效地实施管理审计。通过信息化 数字化手段，大力提升信息化条件下审计的风险防控能力，提高审计的执行效率与效果。
五是整合内部监督资源，促进审计成果转化运用。内部监督是对内部控制建立与实施情况进行监督检查，评价内部控制的有效性，发现内部控制缺陷，并督促及时加以改进。善于整合内部其他监督资源，与审计监督形成互补，能够对弥补内部审计的客观不足起到事半功倍的作用。一是可以发挥医院信息管理系统对廉政风险管理过程的跟踪干预，前瞻性地及时发出 风险预警，提升管理审计效能，形成人机监督合力。二是内部审计机构与 纪检监察机构耦合，纪检监察人员和审计人员加强协同配合，进行优势互补，共同开展监督工作协同作战，共同担负起反腐倡廉的重要责任。纪检监察机构在推动廉政风险防控工作的同时，内部审计机构保障廉政风险防 控工作的完善，将对医院的长远发展起到重要保障。三是盘活医院各方力量，整合内部有效资源，在开展管理审计过程中，邀请相关部门人员作为专家加入审计评价团队，可在一定程度上解决目前审计队伍人员不足以及专业限制的问题，实现人员优势互补，推动管理审计的开展，最大限度地形成风险管理协同监督防范合力。整合内部监督资源，抓住重点问题和关键环节，提出切实可行的审计建议，落实整改责任，着力做好审计监督的“下半篇文章 ”，积极促进审计成果的转化和利用，堵塞管理漏洞，有效防范廉政风险，切实提升医院风险管理水平。（作者肖婷单位系汕头大学医学院）
来源：《审计观察》杂志2023年第3期
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