伤
寒
论
第
65
条
原文：
发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。(65)
茯苓半斤桂枝四两(去皮)甘草二两(炙)大枣十五枚(擘)
上四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓减二升，内诸药，煮取三升，去滓。温服”一升，日三服。
作甘澜水法，取水二斗，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。
这段主讲：论心阳虚下焦水气欲动而欲作奔豚的证治。
解释：
本证成因：“发汗导致心阳受损，下焦水气欲乘虚上冲。
主症和病机：脐下悸，欲作奔豚，是由于心阳不足，不能镇摄下焦水气。下焦水气有乘虚上冲之势，但欲冲未冲，故仅见脐下悸动。治当温通心用，化气利水，方用苓桂枣甘汤。若下焦寒水之气失于制约，逆而上冲，则可表现为气上冲心胸，甚至上冲咽喉，发作欲死复还止的奔豚证。由于此奔豚证的病机是心阳虚，水气上冲，多可兼见小便不利。只要在奔豚发作前，有脐下悸动不宁感的，治之亦用苓桂枣甘汤。
治法
温通心阳，化气利水。
方剂
茯苓桂枝甘草大枣汤。
方义
桂枝、甘草辛甘化阳，温养君火，心火旺则能镇下焦寒水。桂枝还能降逆平冲，既可防奔豚于未发，又可降冲气之已发。茯苓强心利水，与桂枝相配，畅达三焦，通阳行水，遏制奔豚之将作。大枣补脾益气，培土制水。四药相配，共奏补益心阳、利尿伐水、平冲降逆之功，将奔豚遏止于发作之前。
病属寒水为患，恐用水煮药可能助水寒，故用甘澜水煮药。甘澜水又称“劳水”，将水反复搅动而得，意在多得天阳之气，减少水的阴寒之性，但其实际意义和机制尚须探讨。
本方临床可加减用于治疗心脏神经症、假性痫症、神经衰弱、慢性胃肠道疾病等，而表现为本方证者。
配图
第
67条
原文：
伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧；“发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。(67)
茯苓四两桂枝三两(去皮)白术甘草(炙)各二两上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。
注释：
起则头眩：指病人由卧位坐起或起立时感到头目眩晕。
动经：动，伤害、损伤；动经即损伤经脉之气。
这段主讲：论心脾阳虚，水气上逆证治。
解释：
本证成因：伤寒吐下后，心脾阳虚，无力温运水饮，导致水气上逆。
主症和病机：心下逆满，为心脾阳虚，运化失司，水饮内生。水饮逆于心下.阻碍气机，则心下胀满且有气向上冲逆的感觉。气上冲胸，为水饮上冲心胸，患者当感觉胸闷、气短、心悸等。起则头眩，则是病人头晕目眩而不敢起动，起动则头晕目眩加重，这既有中焦清阳之气为水饮阻遏，不能上养头目，当患者坐起或起立时，清阳不能随体位而上升的因素；也有水饮邪气上蒙清窍的因素。脉沉紧，沉主病在里，又主水病。正如《金匮要略.辨水气病脉证并治》所说“脉得诸沉，当责有水”，而紧脉主有寒，故脉沉紧正是体内有水寒之气的特征。此为心脾阳虚、水气上逆之证，治用茯苓桂枝白术甘草汤温化水饮。
误治变证：发汗则动经，身为振振摇，此证如误用发汗的方法，就可能损伤经脉之气，且阳气更虚，经脉失温；而且水邪浸渍经脉，于是经脉不能主持准确有力的运动，而表现为肢体振颤摇动。
鉴别：茯苓桂枝白术甘草汤与茯苓桂枝甘草大枣汤在药物组成上仅一味之差，虽然都为水气而设，但在病机及临床表现方面却有较多不同。苓桂术甘汤证为心脾阳虚，饮邪上逆，症状以中焦为主，心下逆满，气从心下上冲心胸。苓桂枣甘汤证为心阳不足，下焦水邪欲乘虚上冲，症状以下焦为主，脐下悸动。在功效上虽然皆有温阳化气、利水消饮的作用，但前者侧重于治理中焦，用白术健脾；后者侧重于治理下焦；重用茯苓利尿，用大枣培土。苓桂枣甘汤用枣而不用术，因为白术有加重下焦冲气的可能。在“霍乱病篇”的理中丸方后，有“若脐上筑者，肾气动也，去术，加桂四两”，脐上筑，就是脐上悸动有如用物敲击捣动，也就是脐上悸动。肾气动，就是水气动，此时仲景则去白术。可见仲景凡遇脐下悸或脐上悸的时候，都不用白术。
治法
温补心脾，化饮降逆
方剂
茯苓桂枝白术甘草汤
方义
方中茯苓淡渗利水；桂枝温阳降冲，配合茯苓温阳化气，淡渗利水。白术与茯苓相配，健脾利水；与炙甘草相配，健脾益气。本方温能化气，甘能补脾，燥能胜湿，淡能利水，合奏温阳健脾、利水化饮
苓桂术甘汤是温化水饮的代表方，也是苓桂剂的代表方，温补心脾阳气善治水气上逆，又治痰饮内留等证。如痰湿特盛者，与二陈汤或温胆汤合用；眩晕重者，加泽泻，取《金匮要略》泽泻汤之意；兼见面热、心烦者，为阳气与水气相搏而有虚热的表现，可加白薇；兼血压高者，可加牛膝、红花、茜草；兼见脉结代者，去白术加五味子；兼咳喘、面目浮肿、小便不利者，去白术，加杏仁或薏苡仁；兼夜寐惊悸不安者，加龙骨、牡蛎等。对于痰饮(包括急慢性支气管炎、支气管哮喘)、水肿(包括心源性及肾源性水肿等)、眩晕、惊悸、胃痛(胃炎、消化性溃疡)、肠炎、带下、风湿痹证、自主神经功能紊乱等皆可应用。
在(伤寒论》里，苓桂枣甘汤证治疗心阳虚，下焦水邪欲乘虚上冲的脐下悸，欲作奔豚；苓桂术甘汤证治疗心脾阳虚，水邪上逆。在临床实际上，两方都可以治疗阳虚水邪上冲的奔豚证。凡阳虚水邪上冲的奔豚证，在发作前有脐下悸动表现的，用苓桂枣甘汤；发作前没有脐下悸动表现的，用苓桂术甘汤。还应当注意的是，桂枝加桂汤治疗的是心阳虚，下焦寒气上冲的奔豚，在病机上和苓桂枣甘汤证和苓桂术甘汤证是不同的。
图文无关
第
28条
原文：
服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。(28)
芍药三两甘草二两(炙)生姜(切)白术茯苓各三两大枣十二权(擘)
上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升。小便利则愈。本云，桂枝汤今去桂枝，加茯苓、白术。
注释：
以火迫劫之：用火疗，如火针、火熏、火熨、火灸等，强迫发汗。
亡阳：亡，失也，此指心阳耗散亡失。
惊狂：精神惊恐不安、狂躁不宁。
这段主讲：论脾虚水停，水邪阻遏太阳经腑的证治。
解释：
本证成因：脾虚水停，水邪阻遏太阳经腑之气。
主症和病机：头项强痛、翕翕发热，颇似太阳中风，但用桂枝汤以后，其证仍在，故非太阳中风；心下满微痛，颇似里实，但下后其证仍在，故非里实。症见小便不利，故知水液代谢障碍，内有水结。用健脾利水的茯苓、白术，因此推知本证属脾气虚，运化失司，水饮内停，水邪进而阻遏太阳经气，太阳经气不利则头项强痛，营卫郁遏则翕翕发热、无汗。水邪凝结于心下，则心下满微痛。证属脾虚水停，太阳经、腑之气被遏。治当健脾利水化饮，用桂枝去桂加茯苓白术汤。
治法
健脾化饮
方剂
桂枝去桂加茯苓白术汤。
方义
本方即桂枝汤去桂枝加茯苓、白术而成。茯苓、白术健脾行水，既使水饮从小便而出，亦能使水饮不再形成。所以去桂枝者，恐桂枝之辛散，进一步引水饮外散于太阳经脉；留芍药是取芍药酸寒而利小便，使水饮下行，《神农本草经》也有芍药可以“利小便”的记载。桂枝与芍药皆可在治疗水饮时应用，但作用特点却不同。桂枝侧重于通阳化气而祛水邪，芍药侧重于柔肝助疏泄而利小便；桂枝通阳，芍药和阴。此证水气已外散于太阳经脉，故不再用桂枝之外达；水饮内结于心下，故留芍药之走内以利水。生姜、大枣、甘草和中健脾，协助苓、术除水饮。诸药合用，健脾行水化饮。药后水饮从小便而出，故方后有“小便利则愈”。
鉴别：苓桂术甘汤旨在通阳而治心下逆满，气上冲胸，胸满心悸，本方旨在和阴利水而治心下满微痛、小便不利。桂枝辛散以通阳，芍药酸收以和阴，《伤寒论》中既然有苓桂术甘汤，就应当有苓芍术甘汤。本方正是由我们虚拟的苓芍术甘汤加姜、枣而成，而下面我们要谈的治疗阳虚水泛的真武汤，便是由苓芍术甘汤去甘草加附子、生姜而成。可见苓、术须得芍药相配才能更好地发挥去水气、利小便的作用。
本方可用于脾虚水停，水邪阻遏内外的各种病证，在里可见水悸、水痞、小便不利、脉沉弦、苔白水滑，在外可见低热，周身重滞等。
图文无关
第
82
条
原文：
太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身动，振振欲擗地者，真武汤主之。(82)
茯苓芍药生姜(切)各三两白术二两附子一枚(炮，去皮，破八片）
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。
注释：
身动：，目动也，本义指眼睑跳动，在此引申为全身筋肉不自主的跳动。
振振欲擗地：振振，动动也；擗，仆也。振振欲擗地，是指肢体颤动，站立不稳，像是要倒仆于地的样子。
这段主讲：论阳虚水泛的证治。
解释
本证成因：太阳病发汗太过，导致少阴阳虚，不能制水化水，于是水邪泛滥。
主症和病机：发热，或为少阴阳虚，虚阳外浮；或为太阳表邪未解。究竟何说为是，不必在文字上找依据，只要面对临床病人，就会有分晓。心下悸，为少阴阳虚，不能制水，水气凌心所致。头目眩晕，为水邪上冒清阳的结果。筋肉跳动，振顫欲仆，是水邪外浸筋脉肌肉，加之阳虚而筋脉失于温养所致。证属阳虚水泛，治用真武汤温阳利水。
鉴别：本证与苓桂术甘汤证皆属阳虚有水，但二者又有区别，本证病变重心在于下焦，在于肾，病势较重，伴有少阴肾阳虚衰。而苓桂术甘汤证病变在于中上焦，在于心、脾，脾虚不运，心阳不足，水饮停聚，病势较轻。苓桂术甘汤证若误汗进一步损伤阳气，则可能发展成为真武汤证，如苓桂术甘汤证原文中所说“发汗则动经，身为振振摇”即是这个意思。
下焦是水液代谢的重要的场所，水液为阴性物质，水液的正常代谢；要依赖下焦肾阳的温煦和气化，中焦脾阳的制约和运化，上焦心阳的温煦和镇摄，此三脏任何一脏的阳气不足，都可能导致水液代谢失调而出现水气病。上面讨论的苓桂枣甘汤证是心阳虚，水气欲乘虚上冲证；苓桂术甘汤证是心脾阳虚，水气上逆证；桂枝去桂加茯苓白术汤证是脾虚水停，阻遏太阳经腑证；真武汤证是肾阳虚衰，水邪上泛证。
治法
温阳利水
方剂
真武汤
方义和应用见“少阴病篇”。
图文无关
01
思维导图
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阳虚兼水气证
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