伤
寒
论
第
96、97、266
条
原文：
伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。(96)
柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 半夏半升（洗） 甘草（炙） 生姜（切）各三两 大枣十二枚（擘）
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝楼实一枚；若渴，去半夏，加人参合前成四两半、栝楼根四两；若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸、小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两。
血弱气尽，胰理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食。脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也。小柴胡汤主之。服汤已，渴者，属阳明，以法治之。(97)
本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食,往来寒热，尚未吐下,脉沉而紧者，与小柴胡汤。(266)
注释
往来寒热：即恶寒与发热交替出现，患者自觉热时不寒，寒时不热，寒热交作，发无定时。
胸胁苦满：病人苦于胸胁满闷。
嘿嘿：心情不爽快的样子。
煎：将液汁状物质加热浓缩的过程。西汉扬雄《方言》卷七云：“凡有汁而干谓之煎。”
脏腑相连，其痛必下，邪高痛下：肝胆相连皆属木，脾胃相连皆属土，木本克土，木为高，土为下，因此邪在高位的肝胆，必然会影响到其下位的脾胃。仲景以此来解释少阳病喜呕的机制。
这段主讲：论少阳经腑受邪，枢机不利的证治。
解释：
本证成因：第96条和第266条提示太阳病邪传入少阳；第97条提示少阳本经直接受邪，其原因是“血弱气尽，腠理开，邪气因入”，也就是气血虚弱，正气不足，邪气乘虚而入。
主症和病机：往来寒热，休作有时，就是往来寒热，时作时休，这是风寒邪气侵袭少阳经的表现，少阳为小阳，抗邪之力较弱，少阳受邪，正邪分争，互有迸退，邪胜则寒，正胜则热，故见往来寒热。胸胁苦满、胁下硬满、胸胁满不去、胁下满等症，皆发生在少阳经脉所过的部位，属邪伤少阳经脉，经气不利的表现。“嘿嘿”是心中不爽快的一种感觉，心中不爽快，自然神情也会抑郁木然，这是由于胆腑气郁，疏泄不利，精神抑郁所致。不欲饮食、不能食，则是由于少阳胆腑气郁，导致脾胃的受纳和运化功能减退所致。心烦是少阳郁火循经上扰心神的表现。喜呕、干呕皆是胃气上逆的表现，少阳病胆火内郁，最容易横逆犯胃，这就是第97条所说的“脏腑相连，其痛必下，邪高痛下”的意思。因为胆热最易犯胃，导致胃气上逆而见呕吐，所以在《伤寒论》中常常以呕吐的存在和不存在，来表示少阳病的存在和不存在。脉沉紧或如第100条所说阴脉弦，紧即是弦，阴脉即是沉取时的脉象，脉沉紧和阴脉弦，皆是脉沉弦的意思。少阳气郁，气血内郁而不能外达，故见脉沉；少阳木气因郁而劲急，致使血脉拘挛，故见脉弦。
或见症和兼证及其病机：邪客少阳，经腑不和，三焦不利，其病变可及于表里内外上下，故少阳病每多或然之证或兼夹之证。胸中烦而不呕，是邪郁胸胁，未犯胃腑；口渴是邪热伤津较重所致；腹中痛为肝胆气郁，横逆犯脾，脾络不和的表现；心下悸、小便不利，属少阳三焦失畅，气化不利，水饮内停，进而水气凌心所致；不渴，身有微热，提示太阳表邪未罢；咳为水饮犯肺，肺气上逆的表现。
以上诸证，其病机总由少阳经腑受邪，枢机不利而致，虽有兼夹之证和或见之证，但在治法上，都应当以和解为主，所谓“和解”，我的理解是“和枢机，解郁结”，或是“和枢机，解郁热”。小柴胡汤是治疗本证的主方。
第97条所说“服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之”，提示少阳邪气可以传阳明，邪气既然传入阳明，出现了阳明热盛伤津液的口渴，那就应当依照治疗阳明病的方法来治疗了。
治法
和解少阳
方剂
小柴胡汤
方义
小柴胡汤共七味药，可以分成三组进行分析。第一组是柴胡配黄芩，柴胡味苦微寒，气质轻清，疏散少阳经中之邪，又有疏理少阳气郁的功效；黄芩苦寒，气味较重，可清少阳胆腑郁火。二药相合，经腑同治，疏清并行，经邪外解，胆热内清，气郁得达，火郁得发，枢机因而条畅通利，针对了少阳病容易经腑同病、容易气郁化火等两大特点，是本方的核心药组。第二组是半夏配生姜，两药皆味辛，以其辛散，可以助柴胡疏通气郁，针对了少阳病容易气郁的特点；又可以和胃降逆止呕，针对了少阳病胆热犯胃，胃气上逆而喜呕、多呕的特点；还。可以化痰、消饮、去水，助三焦水道之畅达，针对了少阳病容易生痰、生饮、生水的特点。可见这一组药物的作用，也是很重要的。第三组药是人参、甘草、大枣，这三个药，可以将其看成是半个理中汤，也可以将其看成是半个四君子汤。在治疗发热性疾病的过程中，为什么要用到三个补气的药物？一是因为少阳为小阳，抗邪能力较弱，所以用此三药在柴胡的引领下，可以扶少阳正气以祛邪，有助正祛邪的作用；二是因为少阳之邪容易内传太阴，《难经》和《金匮要略》都有类似的话，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。这里虽然不是肝病，而是少阳胆病，但肝胆相表里，少阳阳气抗邪不力，邪气也很容易内传太阴，使病证由阳转阴。因此用此三药补太阴脾气，显然有防止少阳之邪内传太阴的作用，可谓治中有防，也算是“治未病”的一种体现吧。
小柴胡汤七味药相辅相成，和枢机，解郁热，达三焦，畅气机，攻补兼施，寒热同调，温而不燥，寒而不凝，而且胆腑清和，则胃能降浊，脾能升清；三焦通达，则水升火降，气通津布，表里之气皆可调和，实是和解之良剂，后世称其为“和剂之祖”。故表里寒热虚实、气血津液阴阳诸病，皆可加减应用。热病用之可解热；郁证用之可解郁；合补药，扶正以祛邪；合血药，行气以活血；合生津药，解热以生津；合利水药，行气以利水；合化痰药，畅气以豁痰；合温阳药，舒郁以通阳；合养阴药，调气以育阴。加减得当，男女老幼，外感内伤，皆可应用，真可谓是左右逢源，被历代医家所珍视。
方后注云：“上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升”，所以用去滓再煎之法，乃因方中药物性味有寒、温之差，苦、甘、辛之异，功用又有祛邪与扶正的不同，煮后去滓再将药液加热浓缩，可使诸药气味醇和，寒热同行，攻补并施，作用于同一枢机，更好地起到和解作用。《伤寒论》中采用煮后去滓再煎这一方法的，除小柴胡汤外，还有第103条的大柴胡汤、第147条的柴胡桂枝干姜汤，以及在“太阳病篇”讲到的第149条的半夏泻心汤、第157条的生姜泻心汤、第158条的甘草泻心汤、第161条的旋覆代赭汤等，共7个方剂。不过柴胡剂是和解半表半里之枢机的，泻心剂则是和解半上半下之枢机的。其他虽然也有寒热并用，攻补兼施的方剂，如黄连汤、乌梅丸、干姜黄芩黄连人参汤、麻黄升麻汤等，为什么不煮后去滓再煎呢？因为这些方剂不属于和解剂，药物的作用部位不在同一个枢机位点，而是寒热攻补各行其事，这就像大路朝天各走半边一样。
由于少阳病多或然之证，故小柴胡汤又有加减之法。若胸中烦而不呕，是热聚胸胁，未犯胃腑，热聚则不得以甘补，胃气不逆则不必辛散降逆，故去人参、半夏，加栝楼实以除热荡实；若渴，是木火内郁，犯及阳明，胃燥津伤，故去半夏之辛燥，加人参、栝楼根之甘苦清润，以清热生津；若腹中痛，是木郁乘土，脾络不和，故去黄芩之苦寒，加芍药于土中泻木，和络缓急以止痛；若胁下痞硬，乃邪郁少阳之经，阻遏较重，故去大枣之壅滞，加牡蛎以咸寒软坚；若心下悸、小便不利，为三焦决渎失职，水饮内停，故去黄芩之苦寒，加茯苓以利水；若不渴、外有微热，是太阳表证未罢，无里热伤津之象，故去人参之补，加桂枝以解外；若咳者，属水寒犯肺，肺气上逆，故去人参、大枣之甘补，去生姜之辛散，加干姜温化寒饮，加五味子敛肺降逆。
小柴胡汤是现代临床应用最为广泛的一张方剂，正像上面所说，外感内伤，男女老幼，各个系统病证,只要病机符合少阳枢机不利者，皆可应用。但主要应用于以下几个方面：一是用于治疗发热性病证，小柴胡汤有极好的解热效果，在《伤寒论》里，治疗往来寒热、呕而发热、头痛发热、发潮热、差后复发热、热入血室寒热交作如疟。临床运用小柴胡汤解热时，柴胡要用解热作用好的北柴胡，而不用解热作用较差的南柴胡或竹叶柴胡，剂量要在15克以上。二是用于治疗肝、胆、胰、胃、肠等消化系统的各类病证，如肝炎、肝脾大、胆囊炎、胆石症、胆道功能紊乱、慢性胰腺炎、各类胃炎、肠炎、十二指肠壅积症、胃肠神经症、痢疾、便秘、呕吐、泄泻等等，在这种情况下用小柴胡汤，主要用其疏解气郁，条畅枢机的作用，枢机畅利，则五脏六腑的新陈代谢就可以得到促进和调节，此时柴胡用10克左右就可以了。三是用于治疗精神情志疾病，由于少阳枢机的畅利，关系到精神情志的条畅，所以小柴胡汤加减可以治疗精神躁狂抑郁症、精神分裂症、神经症、癔症等，在这种情况下用柴胡，也是取其解郁作用，一般用量10克即可，也可以用南柴胡或竹叶柴胡。四是用于治疗妇科和男科疾病，由于妇科疾病和某些男科疾病，多和肝胆疏泄功能失调有关，所以用小柴胡汤和枢机，解郁结，就可以达到调理月经、改善性功能等多方面的作用，产褥热、月经紊乱、痛经、乳腺炎、乳腺小叶增生、阳痿、睾丸炎、不孕不育症等皆可应用。五是用于治疗心、肾、肺的疾病，由于少阳病涉及到三焦，三焦气机不畅，水道失调，水液代谢障碍，于是就可以导致痰饮内生。痰水犯肺，就可以出现肺气宣发肃降失调的咳喘，因此用小柴胡汤加减，可以治疗百日咳、支气管炎、肺炎、胸膜炎等；水邪上凌心阳，又可以导致心悸不宁，因此用小柴胡汤加减，可以治疗多种心脏疾病。水邪下浸，还可以导致小便不利，水肿，所以用小柴胡汤加减，还可以治疗肾的病证，如肾小球肾炎、肾盂肾炎、尿道结石等。
配图
01
思维导图
为了方便大家记忆，特意做了张思维导图供大家学习和理解。
高清导图加小编微信进社群获取
02
漫画说伤寒论
点击此动图进入漫画版伤寒论
03
漫画说金匮要略
点击此动图领取《图说金匮要略》PDF高清原版
04
联系客服
