一、术前测量与评估
1.评估:
①侧副韧带稳定性
②内外翻畸形
③骨缺损程度
④骨质情况
⑤屈曲挛缩畸形还是强直膝
⑥髌股关节关系
2.下肢力线测量(冠状位+矢状位+旋转对线)
▲对线不良的后果:①骨质负荷过载(骨吸收,假体松动)②韧带负荷过载(关节不稳)③聚乙烯垫片负荷过载(加快磨损)
▲机械轴、解剖轴
二、手术过程
1.膝前浅层皮肤正中切口(必须在深筋膜下再剥离,否则容易术后伤口皮肤坏死)
2.髌前(胫骨结节前外侧部位)感觉麻木(切断了隐神经的髌下支),持续半年至1年以上。
3.膝前深层入路(股直肌-内侧肌间、经股内侧肌、股内侧肌下)
3.1股直肌-内侧肌间入路:最常用,暴露方便。
缺点:切断了股四头肌的头,破坏股四头肌完整,术后早期无力;造成髌骨半脱位;破坏髌骨血供。
3.2股内侧肌下入路(Hoffman入路)
优点:不破坏肌纤维;术后早期肌肉有力,疼痛轻;避免损伤髌骨血管神经;髌骨轨迹良好。
缺点:术者不熟悉;暴露难度大,尤其肥胖者;不适合强直膝、严重畸形患者。
3.3经股内侧肌入路(Engh入路),介于上述两种之间。
优点:适合于强直膝和髌骨强直.
4.胫腓骨截骨
4.1股骨远端截骨:常规选择6°
但是,股骨前弓角度不同,外翻角不同!!
其次,偏心距不同,外翻角也不同。
最后,拍片时下肢旋转的体位不同,外翻角不同。
【注:正确的下肢全长正位X线片拍片姿势是:双脚分开8-10cm,脚尖内旋10-15°,使髌骨朝前,胫骨结节对准前后轴线,膝关节屈曲平面与旋转平面平行。】
4.2胫骨截骨(确保截骨面平行于地面),否则既影响伸直间隙,也影响屈曲间隙。
另外,不同的胫骨后倾角度可以改变屈曲间隙。
①胫骨后倾过大:屈曲间隙大,术后膝关节活动度好;但是会导致前方松弛,出现伸直位股骨后滑,且后方聚乙烯垫片容易磨损。
②胫骨后倾过小:会导致伸直位股骨前滑,垫片前方磨损。
那么,如何确定胫骨后倾角度?①测量法(根据胫腓骨5条轴线测量)②经验法(即髓外定位杆下部距胫骨3横指,上部距离胫骨2横指)
4.3股骨四合一截骨(需测量截骨大小、确定外旋角度)
【注:需注意的是,比对假体大小时,不是通过比对股骨左右横径,而是股骨前后径,这时再通过观察左右径大小来选择大小合适的假体。】
股骨截骨(选择前参考还是后参考)
①前参考:优点:避免前方Notch,髌股间隙友好。缺点:后髁截骨不准确,影响屈曲间隙。
②后参考:优点:屈曲间隙准确。缺点:前方皮质Notch或髌股关节过紧(overstuff)
所以,建议双参考,两者都需要进行考量。
股骨外旋---常规3°
股骨外旋常用参考轴线:通髁线(内上髁最高点-外上髁最高点)、外科通髁线(内上髁下方的凹陷处-外上髁最高点)、股骨后髁连线。
通常用假体抱后髁,再以此为标准来确定3°外旋(即测量截骨法)。
如果股骨没有外旋,则导致髌骨轨迹变化,出现髌骨半脱位或脱位。
如果股骨外旋过大,则出现屈曲间隙不平衡,出现内侧间隙张开。
所以,争取做到屈曲间隙+内外侧间隙都平衡
所以,就要确保切除骨头的厚度和安装假体的厚度一致。
常用间隙平衡方法有两个:测量截骨法(抱髁法,见上述)、间隙平衡法(不考虑其它,只考虑屈曲和伸直间隙是否平衡)
常见屈伸间隙不平衡处理原则
最后,关于为什么胫骨假体要外旋。
胫骨假体旋转不良会出现:①垫片立柱磨损②膝周组织处于扭转状态,出现膝疼痛,膝关节僵直③髌骨外侧半脱位,外侧髌股关节磨损
④髌骨轨迹偏内,胫骨内旋,内八字步态
(上图:腓骨头重叠太多,提示拍片时胫骨处于明显外旋位,而此时仍可见较大部分的胫骨假体内侧部分,提示胫骨假体装在内旋的位置)
文献提示,胫骨假体内旋是导致膝僵直的重要原因。
术中如何确定胫骨假体的外旋?
①Akagi线(后叉韧带止点-髌韧带内侧缘)
影像学测量结果提示Akagi线是最接近胫骨平台的旋转轴
②胫骨结节中内1/3(最常用)
由于胫骨结节解剖变异较大,容易出现偏差。
③自然伸屈ROM法
安装股、胫骨假体试模,在膝关节作最大屈伸活动后,于伸直位下定位胫骨假体旋转的自然功能位。
缺点:准确性、稳定性差,易于导致胫骨假体的过度内旋放置。
④踝关节中点+第二跖骨
缺点:受胫骨扭转畸形变异影响。
最后,到底如何确定胫骨假体的外旋?(建议:多种参考,最好得出相同的结果;测量结果冲突时,使用ROM法,用股骨来定位胫骨的旋转对位更可靠。)
三、术后并发症+康复锻炼+效果评估
1.术后并发症:
(1)深静脉血栓形成(Virchow三角)
①血流缓慢(麻醉导致血管扩张,卧床导致肌肉松弛)
②静脉壁损伤(高渗、药物输液的刺激,止/驱血带、术中反复屈伸肢体等物理损伤)
③高凝状态(高龄、围手术期液体管理不合理)
临床表现及检查:
局部症状:疼痛、肿胀、浅静脉曲张
严重后果:肺栓塞等
辅助检查:彩超(首选)、静脉造影、CTA
D-二聚体:敏感性高但特异性低,低于500ug/L可排除诊断
诊断DVT时,应同时考虑有无PE存在。
DVT预防及治疗:
①基本预防:勤翻身,术后抬高患肢,早期功能锻炼,多饮水
②物理预防:足底静脉泵,下肢充气加压,弹力袜
③药物预防:普通肝素、低分子肝素、Xa因子抑制剂、维生素K拮抗剂
④治疗:抗凝(低分子肝素)、静卧(防止血栓脱落)、溶栓(静脉滤网保护下)尿激酶、链激酶等、手术取栓(介入、切开)。
(2)术后感染
(3)假体无菌性松动
(4)假体周围骨折
2.术后康复锻炼
术后康复实施方案(ROM,Range of Motion):
①术后1-2天:屈膝练习,每组2-3次,每天4-5组
②术后7-10天:ROM强化训练,包括扶墙下蹲、床旁屈腿等。
③出院前ROM目标:伸直5°,屈曲90°。
CPM(Continuous Passive Motion)
肌力训练
①术后1天:股四头肌静力收缩训练,持续5-10秒,间隔3秒,每组30-50次,每天6组)
②术后2天:直腿抬高(每组10-20次,每天6组)
③术后7天:踮脚尖、床旁坐着抬腿、扶墙下蹲站立等
下肢水肿康复治疗
①踝泵
②肢体气压治疗
③抬高患肢
④尽早下地
⑤冰敷
⑥股四头肌静力收缩训练(持续5-10秒,间隔3秒,每组30-50次,每天6组)
术后出血的处理:(术后12h内出血量<400ml为正常,如果12h内出血量超过1000ml,则需重视)
①氨甲环酸静注,凝血因子或血小板成分输血
②关节制动,停止训练
③膝关节固定在屈曲40-70°
④弹力绑带包扎
⑤关闭引流管
⑥停用抗凝药物
3.术后效果评价
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