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占全身骨折 5% 的肱骨近端骨折，微创入路手术逐渐成熟。以下内容结合 3 个经典病例，详细介绍微创入路治疗肱骨近端骨折的方方面面，欢迎大家前来讨论。
肱骨近端骨折占全身骨折的 5%，常见于骨质疏松的老年患者，传统的胸大肌三角肌间沟入路，PHILOS 钢板内固定是肱骨近端骨折内固定的经典术式。
但该入路需要广泛的软组织剥离及过度的肌肉牵拉方可显露肩外侧部分，因此存在软组织损伤较大、残存血供破坏导致骨不连、肱骨头坏死等风险。
研究证实肩峰前下份的三角肌为乏血管区, 因此对血供破坏很小，该入路较传统入路利于大结节的显露和复位；软组织剥离少，避免了肱骨前方残存血管环的破坏所导致的头坏死等并发症，该入路在腋神经平面上、下作小切口、跨过腋神经段的皮肤软组织，经过紧贴骨膜的软组织隧道插入钢板，无需暴露腋神经。
腋神经在肱骨近端的位置比较恒定，熟悉应用解剖，近端切口不超过肩峰下 5 cm，一般不会造成腋神经损伤。
该入路的术后功能据报导明显高于胸大肌三角肌入路，尤其对 60 岁以上的老年患者。文献报道通过该入路，肱骨近端骨折内固定术后平均 Constant 评分达 73.2；术后 1 年肩关节功能恢复达健侧的 86.3%。MIPPO 术后的肱骨头坏死率极低，报道约为 0～8.2%（传统的胸大肌三角肌间沟入路造成肱骨头坏死的几率最高达 37%）。
MIPPO 的主要优点还是针对软组织及血供保护的微创，MIPPO 入路的主要缺陷是小切口的复位困难 (尤其移位明显的三、四部分骨折)，这个缺陷比经三角肌入路还要明显。对三、四部分骨折选择该入路，存在骨折复位、固定方面的困难，当谨慎选择。按照标准安放位置，PHILOS 钢板应安放在大结节顶点下 5～8 mm；结节间沟外侧 5～10 mm。安放在此位置，PHILOS 与骨的贴附好，多轴螺钉的排布、对肱骨头的抓持也最合理。
但微创入路，由于受切口和腋神经位置的限制，安放标准位置的 PHILOS 板会面临打不了下内侧肱骨矩螺钉的尴尬。
微创入路选择需要结合骨折类型、移位程度、肱骨头血运和腋神经保护及内固定要求进行综合考虑。从功能出发，选择微创入路可解决绝大多数肱骨近端骨折。文献报道，80% 以上的肱骨近端骨折为较稳定骨折，而三、四部分骨折实际只占 10% 左右。因此可通过微创入路完成。
对肱骨近端骨折中 10% 的三、四部分骨折，酌情选择微创入路，通过旋转窗、间接复位及降落伞式缝合技术，先将三、四部分骨折变为二部分骨折，再进行微创窗内复位、固定，也有可能完成。但对移位明显的三、四部分骨折，预计微创窗内难以完成复位、固定，尤其需要重建肱骨矩者，则不应勉强使用微创入路，以免复位不良，出现肱骨头内翻或在微创窗内勉强操作损伤腋神经。
切口选择肩关节前外侧切口，起于肩峰前外侧边缘，注意不超过肩峰下 5 cm，避免损伤腋神经。切开皮肤、皮下组织及筋膜，可以从三角肌前间隙分离，也可以沿肌纤维方向纵向劈开三角肌，直达骨膜。
患者取沙滩椅位，患肢肩关节极度内旋，前臂置于胸前固定，C 臂机置于患者头侧，肩关节上方，C 臂机球管置于肩关节后方，X 线束应垂直于肱骨干。
此时拍摄的为标准前后位的肩关节侧位，拍摄正位片时只需要将肱骨外旋，C 臂机不需要移动。
骨折的间接复位技术要求较高，在不接触骨折部位的前提下复位骨折需要严格遵循以下骨折复位原则：
稳定的术野
合适的皮肤切口
施以对抗导致畸形的拮抗肌肌肉的力量
恢复患肢长度，纠正旋转畸形，纠正内外翻畸形，恢复患肢力线
骨折复位效果的临时稳定与保持
将临时固定更换为最终固定
微创入路治疗肱骨近端骨折一般都是间接复位法，首先可以采用手法进行大体复位，如外展型的通过牵引内收、内收型的通过牵引外展加断端挤压手法来复位，具体复位手法可以参考如下：
外展型肱骨近端骨折复位手法示意图
内收型骨折手法复位示意图
某些情况下，内固定物可以作为骨折间接复位的工具。
还可以通过小切口插入骨膜剥离器或其他器械进行撬拨辅助复位
患者性别：女
患者年龄：60 岁
简要病史：患者车祸致头部外伤及左肩部肿痛，活动受限，拍片及 CT 检查回报颅内出血，左肱骨近端粉碎骨折，在当地医院治疗脑外伤十二天后转院来诊
临床诊断：颅脑外伤、左肱骨近端粉碎骨折
治疗经过：入院后建议患者保守治疗，但患者及其家属要求手术治疗，予行闭合复位 MIPPO 钢板置入内固定术
外院石膏固定后拍片情况
麻醉生效后行手法复位，具体操作：术者一手把持肱骨近端，另一手持续牵引,同时极度外展患肢
一手稳住骨折端，缓慢将患肢内收
洗手消毒铺单后透视见骨折端仍对位欠佳，考虑两个可能，一是由于骨折已有十五天，较新鲜骨折难复位，二是悬吊消毒时骨折再移位
再次重复上述复位动作，再次透视见骨折对位对线良好
采用肩关节前外侧肩峰下切口，长约 5 cm，在三角肌前中三分之一纤维交界处沿肌纤维方向纵向劈开三角肌，然后纵向切开肩峰下滑囊，一直切至骨膜下。
将套筒锁入接骨板最近端的锁孔内，这样套筒在将接骨板置入时可以作为把手，同时有助于定位。
用接骨板贴着肱骨骨面在肱骨近端的前外侧创建通道，因为腋神经与骨之间有纤维间隔，钢板紧贴骨面，所以可以避开腋神经，适当外展患肢可以更有效避免腋神经损伤。
钢板应放置在正确的高度，通常认为钢板近端位于大结节顶点下 5 mm 为理想的高度，沿套筒钻孔，透视见骨折对位对线良好，钢板高度合适，将钻头留在套筒内维持复位
再根据选择的钢板长度，于钢板远端两孔对应的外侧皮肤处做切口，显露钢板远端，并确保钢板远端与骨干没有偏歪，在倒数第二个椭圆孔处置入一枚皮质骨螺钉，通过拧紧螺钉使钢板与骨干贴合，然后于远端锁孔内置入一枚锁定钉。
在近端置入四枚锁定螺钉
透视斜位，并活动患肢看固定是否牢靠，有无撞击
最后将皮质骨螺钉取出，换成锁定螺钉
缝合切口，手术完成
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患者性别：女
患者年龄：63 岁
简要病史：患者跌倒致左肩部肿痛，活动受限，就诊于我院，拍片示：左肱骨近端粉碎骨折，住院治疗。
临床诊断：左肱骨近端粉碎性骨折
患者入院拍片示：左肱骨近端粉碎性骨折，完善相关检查后行手术治疗，术前计划行闭合复位微创置入钢板固定
先予以手法复位纠正骨折端成角畸形，具体复位手法：一手置于患肢腋窝向外拉，一手维持牵引下极度内收患肢，透视见骨折端成角已纠正。
采用肩关节前外侧肩峰下切口，长约5cm，在三角肌前中三分之一纤维交界处沿肌纤维方向纵向劈开三角肌，然后纵向切开肩峰下滑囊，一直切至骨膜下。
内、外旋患肢，用手指经切口内自肱骨近端前方向远端触摸可扪及骨折端对位欠平整，采用骨膜剥离器进行撬拨复位，再次触摸前侧及外侧对位良好后置入钢板，打人螺钉固定。
透视正侧位见骨折端对位对线良好，内固定钢板及螺钉居中。
术后拍片复查
切口外观
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患者性别：男
患者年龄：64 岁
简要病史：患者跌倒致左肩部肿痛，活动受限，就诊于我院，拍片示：左肱骨近端粉碎骨折，住院治疗。
临床诊断：左肱骨近端粉碎性骨折
治疗经过：完善相关检查行手术治疗。
患者入院时拍片示：左肱骨近端粉碎性骨折，完善相关检查后行手术治疗，术前计划行闭合复位微创置入钢板固定。
切口选择肩关节前外侧切口，注意不超过肩峰下 5 cm，避免损伤腋神经。切开皮肤、皮下组织及筋膜，可以从三角肌前间隙分离，也可以沿肌纤维方向纵向劈开三角肌，直达骨膜。
此时外旋上臂后可以在切口内触及大结节骨块前方张口处，纵向切开此处骨膜，向远端可扪及横行骨折线，将一枚骨膜剥离器插入骨折线，向上撬拨肱骨头进行复位。复位完成后经大结节骨块穿入一枚克氏针固定。
将钢板贴骨膜下插入，于钢板远端处切口，显露钢板远端，检查钢板高度合适，钢板近端位于大结节顶点下 5mm 为理想高度。远端置入一枚螺钉使钢板紧贴骨干，近端打入钻头透视见断端对位良好
依次置入锁定螺钉后透视见螺钉长度合适
远端两枚螺钉长度合适
透视斜位对位良好，螺钉居中
缝合两处伤口
术后拍片复查骨折对位对线良好
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作者：曹谦
排版：景胜杰
审核：项飞腾
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