本文原载于《中华创伤骨科杂志》2015年第4期
肩锁关节脱位为常见的肩部损伤，多伴有喙锁韧带和喙肩韧带的撕裂，而喙突骨折发病率较低。肩锁关节脱位并发喙突基底部骨折临床较少见，其喙肩韧带撕裂但喙锁韧带多完整，肩锁关节脱位达到TossyⅢ型即需要手术治疗，其手术方法报道不一。为了避免保守治疗可能出现的并发症，保证外观恢复良好且能尽早进行功能锻炼，自2008年2月至2012年3月我院采用切开复位锁骨钩板合并喙突螺钉内固定治疗8例TossyⅢ型肩锁关节脱位合并喙突基底部骨折患者，均取得良好疗效，报告如下。
一、一般资料
本组8例，男5例，女3例；年龄16—43岁，平均31.1岁；左侧3例，右侧5例，均为新鲜外伤引起的闭合性肩锁关节脱位合并喙突骨折。合并伤：伴多发软组织损伤和对侧膝关节半月板损伤1例，伴发同侧第5掌骨无明显移位骨折1例。按照Tossy的肩锁关节脱位3型分类法分型：8例均为Ⅲ型。X线片或CT扫描均显示合并喙突基底部骨折，按照Rockwood肩锁关节脱位改进分型均为肩锁关节脱位Ⅲ型变异型。其中6例骨折明确为喙突基底部骨折，骨折累及肩胛盂，按照Goss肩胛盂分型为GossⅢ型或VB型肩胛盂骨折；2例未涉及肩胛盂。按照喙突骨折Eyres分型VB型6例，ⅢB型2例。均采用锁骨钩板切开复位固定肩锁关节，并采用螺钉固定复位喙突。其他合并伤予以非手术治疗。所有患者受伤至手术时间为2~7 d，平均3.7 d。
二、手术方法
采用颈丛神经阻滞麻醉或全身麻醉，患者取仰卧位，头偏向健侧，手术切口选择“7”字或反“7”字形，沿肩峰外缘向内侧至锁骨中外1/3沿三角肌和胸大肌问隙斜向外下过喙突，显露肩峰、锁骨外侧段和喙突，探查肩锁关节和锁骨外段下方的喙锁韧带可见到肩锁关节囊破裂，关节完全脱位分离，肩锁韧带断裂，但喙锁韧带完整。清除肩锁关节内血肿和软骨盘碎片，复位后选用锁骨钩板，清理肩锁关节后侧肩峰的底面软组织后将钩端插入后侧肩峰下问隙内，肩峰侧钩端紧贴肩峰下骨皮质，锁骨侧钢板紧贴锁骨上方的骨皮质，肩锁关节复位满意后，螺钉固定钢板，修复断裂的肩锁韧带和关节囊；自三角肌和胸大肌间隙分离，沿喙突向深部显露喙突基底部，骨折涉及肩胛盂者先切开内侧部分喙肩韧带，沿喙突基底部切开肩袖间隙显露肩胛盂前上部，予以复位并观察关节盂对位平整情况，克氏针或空心钉导针临时固定。C型臂x线机透视下再次观察喙突骨折复位情况，予以螺钉或空心钉崮定。冲洗术区后修复喙肩韧带，逐层关闭切口。
三、术后处理与疗效评价
术后患肢常态下肩吊带悬吊制动，并进行间歇性肩关节轻柔活动度锻炼，2周后进行辅助下活动度锻炼，6周后行非辅助下主动功能锻炼。木次随访时采用Constant-Murley肩关节评分评定疗效，90~100分为优，80~ 89分为良，70~ 79分为可，70分以下为差；疼痛15分，日常生活能力20分，肩关节活动度40分，三角肌力量25分。
手术时间为61~93 min，平均74 min。8例患者均顺利完成手术，手术切口全部甲级愈合，术后获8~ 17个月（平均13.7个月）随访。喙突解剖复位，肩锁关节对应关系良好。末次随访时采用Constant-Murley肩关节评分标准评定疗效：评分为88~100分，平均96分；优7例，良1例。所有患者均无术后并发症发牛。
一、肩锁关节脱位分型
肩锁关节Roc，kwood分型Ⅲ型脱位为肩锁关节完全脱位，多为肩锁韧带损伤合并喙锁韧带，而二者合并发生为Rockwood肩锁关节脱位Ⅲ型的变异型，临床很少见，手术治疗已成为共识。肩锁关节损伤的程度用Tossy分类法分为3型：I型指肩锁韧带不完全断裂，喙锁韧带完整，X线片表现为锁骨轻度移位；Ⅱ型指肩锁韧带完全断裂，喙锁韧带部分断裂，应力状态下X线片表现为锁骨外端上抬超过肩峰；Ⅲ型指肩锁韧带及喙锁韧带完伞断裂，x线片表现为锁骨远端完伞移位。本组患者术中发现肩锁韧带均完全断裂，而喙锁韧带均完整，但我们认为喙锁韧带和喙突为一个整体，喙突骨折可认为其锁骨崮定装置失效，同样可以划归为TossyⅢ型肩锁关节脱位或其变异类型，需要进行手术治疗。
二、喙突骨折脱位分型
喙突骨折多采用Eyres分型，其中合并肩锁关节脱位分为A．B两亚型，本文牵涉关节盂的患者为关节内骨折，属EyresVB型，未牵涉关节盂的患者可归为喙突骨折EyresⅢB型，针对此两型Eyres建议行手术治疗。喙突基底部起于肩胛盂上1/3，自基底部向尖端延续扭转，可分为向前内偏上的垂直部、扭转向外向前之后的喙突水平部和尖部，喙锁韧带的附着点为水平部和垂直部交界区，喙肩韧带和联合腱止于水平部和喙突尖部，胸小肌止于喙突水平部，各部位由小同韧带和肌肉附着，相互制衡，因此喙突骨折不会有大的移位，骨折也容易愈合，凶此有学者认为只需复位固定肩锁关节即可。单纯固定肩锁关节和修补肩锁关节囊则只修复了肩锁部位，喙锁韧带下附着点仍不稳定，如果喙突骨折错位愈合有可能使喙锁韧带松弛，失去正常张力，取出内同定物后易导致肩锁关节半脱位，出现肩锁部位慢性疼痛，影响肩关节功能恢复，所以有学者主张在肩锁关节固定的同时对喙突骨折给予准确复位固定，以维持喙锁韧带张力。
三、手术适应证
肩锁关节脱位手术方法繁多，常见的有肩锁关节张力带钢丝固定，但这种方法为超关节固定，不能进行早期活动锻炼，需要尽早取出内固定，过早又有再次脱位风险，另外有很多方法如锚钉崮定、双Endobutton固定、肌腱或韧带重建等都基于喙锁韧带断裂但喙突完整的前提。本组患者均应用锁骨钩板进行肩锁关节固定，这种崮定方法经多年实践其有效性已毋庸置疑，但是对其并发症的报道也屡见不鲜，原因在于单纯崮定肩锁关节取出内固定物后易导致肩锁关节半脱位，关节制动过久及内崮定物易导致包括肩锁关节的过压、肩峰下撞击综合征、锁骨应力性骨折、肩峰骨折等并发症的出现。由于本组患者术中探查均未见到喙锁韧带发生断裂，喙突血供丰富，解剖复位后相当于喙锁问最重要的组织恢复了正常功能，且予以喙突固定后相当于对喙锁韧带进行了坚强修复，为术后早期锁骨钩板取出创造了条件，内固定物取出后早期进行功能锻炼避免J，手术并发症的发生。
肩关节悬吊复合体中骨软组织环包括肩锁关节和喙突，其在肩部稳定中起重要作用，二者的联合损伤可视为肩部悬吊复合体双重损伤，对肩关节稳定产牛重要影响。肩锁关节了以固定后使肩关节悬吊复合体双重损伤转变为骨软组织环的单处损伤，肩关节稳定得到恢复。修复同定肩锁关节后喙突骨折是否需要固定报道不一，肩锁关节完全型脱位中导致喙锁韧带损伤的暴力通过喙锁韧带向喙突基底部延伸，进一步导致喙突基底部骨折，同一条绳索被扯断过程中难以出现多点断裂，因此可以推断此损伤过程巾喙锁韧带仍完整。关鹏飞报告针对10例肩锁关节脱位合并喙突基底部骨折患者的手术探查显示所有喙锁韧带均完整。Chaudry和Waseem根据喙锁韧带的完整性特性单纯固定移位的喙突，依靠完整的喙锁韧带牵拉使肩锁关节复位并维持关节对应关系，同样获得了良好疗效。本组明确涉及肩胛盂的6例患者按照Eyres肩胛盂分型。为Ⅲ型或Vb型肩胛盂骨折，Kim等建议肩胛盂骨折手术的指征包括：骨折出现5 mm以上台阶，上、下关节盂骨块错位或者合并严重的肩关节悬吊复合体损伤。虽然本组患者巾先行固定肩锁关节后，喙突基底部可以达到一定程度复位，并不满足Kim等所建议肩月甲盂骨折台阶手术指征，但本组患者均属肩关节悬吊复合体损伤。我们认为虽然崮定肩锁关节后可认为悬吊环已经恢复一定稳定性，但残余单处损伤仍未恢复肩关节正常生理解剖结构，不利于肩部早期功能锻炼，同时也不利于并发症预防。
四、手术注意事项
我们认为手术目的在于恢复喙突基底部——肩胛盂复合结构的正常解剖关节，而肩胛骨体部并不与肩胛盂处于同一平而。Bhatia等曾进行了喙突垂直部与肩胛盂平而之问解剖关系的研究，根据其解剖学测量结构，患者取仰卧位，C型臂X线机球管向头端倾斜500~ 600、向内侧倾斜200~ 300能完整显示整个喙突垂直部，螺钉固定的成功与否取决于进钉的位置和方向。整个喙突的水平部长度（从喙突尖至喙突水平和垂直部交界点）距离为4 cm左右。喙突水平部和垂直部交界区义称喙锁韧带足迹，是拉力螺钉的理想进针点。所以，插入导针时，选择喙突尖部内侧1.5~2.5 cm，与肩胛骨成500~ 700角进针是安全的。与切口暴露喙突骨折处内固定相比，间接复位优势明显。不破坏局部血供，也不破坏喙突周围韧带结构，有利于恢复其稳定性和骨折愈合。因为在C型臂X线机透视下复位，所有骨折都基本达到解剖复位。
五、术后并发症
锁骨钩板固定肩锁关节脱位最常见的并发症是肩锁关节再脱位和肩关节功能障碍。本组患者只涉及了肩锁韧带损伤，且均为新鲜损伤，均得到了牢崮修复，所以没有发生取内固定物后肩锁关节再脱位。术后肩关节功能障碍是肩关节长时问制动，肩袖肌腱退变、粘连导致肩关节疼痛、功能障碍。本组患者由于早期肩关节功能锻炼，没有发生肩关节功能障碍。
TossyⅢ型肩锁关节脱位合并喙突骨折的于术治疗之前报道较少，多数为个案报道，固定方式多采用锁骨钩板崮定，争论多集中于是否应该固定喙突，我们的经验为在术者经验和技术允许的情况下还是应该固定喙突以达到肩关节悬吊复合体损伤的完整修复，有利于早期进行功能锻炼及并发症预防，因此值得推荐。但由于本组病例数较少，无法进行对照研究，凶此更确切的临床证据需要进一步研究探讨。
参考文献（略）
（收稿日期：2014-10-05）
（本文编辑：张以芳）
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