别光盯着新指南，今年AHA还有很多亮点

作者：叶子

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今年美国心脏协会（AHA）在加利福尼亚州阿纳海姆举行的2017年学术会议上最大的新闻当然是新高血压指南的发布。这距离SPRINT试验结果发布以来，已经过去了两年。这项新指南的出现不仅提高了高血压的治疗目标，更对高血压的分类进行了重新定义。

新版指南由ACC、AHA主导制定，同时有美国9个相关的重要学会参加。该指南的制订历时3年，2014年ACC/AHA任命了包括21位成员在内的指南写作委员会，指南写作委员会由杜兰大学医学院Paul K. Whelton教授担任主席，弗吉尼亚大学医学院Robert M. Carey教授担任副主席，成员来自多个专业，新指南最后得到了11个合作学会的批准。

当然除了新的ACC / AHA高血压指南之外，今年的会议上还提交了不少重量级的研究成果，包括：

PRESERVE：碳酸氢盐，乙酰半胱氨酸并不能使血管造影患者获益

TRICS-3：心脏手术患者体外输血的争议

BRUISE CONTROL-2：心脏围手术期间可以继续口服抗凝药

POISE-2：围术期PCI患者可能受益于阿司匹林

CANTOS二次分析：心血管事件减少与超敏CRP有关

GATEWAY：减肥手术可以让肥胖高血压“缓解”

接下来看看这些研究的结果如何，又有哪些临床意义。

新ACC / AHA高血压指南

重新定义高血压

美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）在年会上发布了新的高血压指南，新定义是收缩压130-139mmHg或舒张压80-89mmHg为第一阶段高血压，取代了之前140/90mmHg的高血压标准。虽然正常血压的定义没有改变，但新的指南消除了高血压前期的分类，将其称为血压升高(Elevated)，定义为收缩压120-129mmHg，且舒张压＜80 mmHg。

同时新指南非常强调对血压的测量，指南中提出在早上服药前和晚餐前应至少测量2次血压，间隔1分钟，取平均数。如果更换降压药物，应在换药2周后获取1周的血压值，由医生评估。指南还强调了家庭血压监测的重要性。

PRESERVE

碳酸氢盐，乙酰半胱氨酸并不能使血管造影患者获益

PRESERVE试验的结果显示，在入组的近5000例行血管造影的慢性肾脏疾病患者中，与静脉注射(IV)氯化钠相比，围手术期静脉注射碳酸氢钠和口服N-乙酰半胱氨酸（NAC）对于预防严重的肾脏不良事件、死亡或急性肾损伤无获益。

该试验的主要终点是死亡、需要透析或90天时血肌酐水平增加≥50%。在中期分析中，研究人员没有发现任何显着的好处，试验过早停止。包括对比相关的急性肾损伤和长达90天的持续性肾功能损害在内的次要结局也没有显着差异。研究的第一作者Steven D Weisbord博士说：“这些干预措施与接受慢性肾脏病患者的比较者相比，效果并不理想。研究结果应该立即影响提供者如何在这个患者群体中进行血管造影。”

TRICS-3

心脏手术患者体外输血的争议

TRICS-3试验是一项多中心、开放性、非劣效性、随机试验，纳入了5,243名接受外循环心脏手术的患者，这些患者的死亡风险处于中高水平（EuroSCORE I≥6）。试验结果显示，采取限制性红细胞输血的体外循环心脏手术患者的死亡率和主要发病率不劣于接受更宽松策略的患者。

主要结局

当然，这个结果更偏向于限制性红细胞输血，不但能保持病人的安全和手术效果，同时还能节省输血的相关费用。

BRUISE CONTROL-2

心脏围手术期间可以继续口服抗凝药

在BRUISE CONTROL-2试验中，继续使用直接口服抗凝剂（DOACs）并不能降低经历心脏装置手术的中高血栓栓塞风险患者的血肿发生率。手术期间无论中断或继续服用达比加群（Pradaxa），利伐沙班（Xarelto）或阿哌沙班（Eliquis），临床相关血肿发生率都为2.1％，试验由于无意义而提前终止。

此外，在所有次要结局中两种策略之间都没有差异，包括中风/短暂性脑缺血发作。由于围手术期持续或间断DOAC的囊袋血肿发生率相似，因此，临床医生不应将持续使用DOAC作为减少血肿的常规策略。

POISE-2

围术期PCI患者可能受益于阿司匹林

在POISE-2研究中，研究者将10010名准备接受非心脏手术且有高心血管风险的患者随机分配至阿司匹林组（开始或持续）或安慰剂组（之前服用阿司匹林，在术前停止）。PCI亚组结果显示高心血管高风险患者在接受非心脏手术前和手术期间，开始使用或持续使用阿司匹林可以获益。

主要结局是30天的死亡或非致死性MI。在PCI队列中，安慰剂组和阿司匹林组的主要结局发生率分别为11.4％和6％（HR = 0.5；95％ CI，0.26-0.95）。但在总队列或非PCI队列中，阿司匹林和安慰剂之间无显著差异（P = 0.036）。在PCI队列中，安慰剂组和阿司匹林组30天的MI发生率分别为11％和5.1％（HR = 0.44；95％ CI，0.22-0.87）。结果再次与整体队列和非PCI队列（P = 0.021）大不相同。

每1000例PCI患者，围手术期应用阿司匹林可预防59例心肌梗死，但会导致8次大出血。研究者认为，对于接受非心脏手术的既往PCI史患者来说，围手术期使用阿司匹林的获益大于伤害。

CANTOS二次分析

心血管事件减少与超敏C反应蛋白有关

根据对CANTOS试验的二次分析，使用卡那单抗治疗后，心肌梗死（MI）患者的心血管事件和全因死亡减少，与超敏C反应蛋白（hsCRP）水平降低密切相关。这个结果提供了以单克隆抗体靶向炎症可以降低心血管事件发生的关键证据（低密度脂蛋白胆固醇水平不变）。

研究的心血管主要终点是非致死性MI、卒中或心血管死亡（MACE），次要终点包括MACE和不稳定心绞痛导致的血运重建（MACE plus）。在二次分析中，卡那单抗组中hsCRP＜2 mg/L的患者主要心脏不良事件减少了25％，心血管死亡率和全因死亡率均降低了31％；而卡那单抗组中hsCRP≥2 mg/L的患者，这些结果影响甚微。

由于卡那单抗这类孤儿药费用昂贵，并且会小幅增加致命性感染的可能。这些观察结果提示，治疗后hsCRP降低的程度可用于鉴别哪些患者能够从持续治疗中获得最大获益。

GATEWAY

减肥手术可以让肥胖高血压“缓解”

GATEWAY研究结果发现，减肥手术可以使许多抗高血压药物的肥胖人士血压降低，所以他们可以只用一种药物，甚至不用药将血压维持在正常范围内。该试验中患者的BMI范围是30～39.9 kg/m2，服用至少2种最大剂量的药物或者超过2种中等剂量的药物。这些患者被分为单纯药物治疗组和手术（Roux-en-Y胃旁路术）+药物治疗组。

该试验主要终点为降压药物总数减少≥30%且血压维持在＜140/90 mmHg。1年后，手术+药物治疗组和单纯药物治疗组分别有83.7%和12.8%的患者达到主要终点（RR 6.6, 95%CI 3.1-14.0; P <0.001），约20％手术+药物治疗组患者实现了收缩压<120 mm Hg的目标。

次要终点方面，1年后手术+药物治疗组有75%的患者使用一种或者不使用抗高血压药物，而单纯药物治疗组仍有50%使用三种或更多降压药物。目前看来，减肥手术使这些患者容易治疗高血压。

参考资料：Top News From AHA 2017: Slideshow

https://www.medscape.com/slideshow/2017-aha-6009319