乳腺癌患者：莫拒他莫昔芬

杨犇龙

复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科

　　随着乳腺癌综合治疗水平的不断提高，乳腺癌术后患者生存期越来越长。目前，除手术、放疗、化疗等三大治疗乳腺癌措施之外，对于激素受体阳性（约占60%以上）的绝经前乳腺癌患者，采取内分泌辅助治疗，即应用5年他莫昔芬，依然是乳腺癌治疗指南推荐的“金标准”。

　　文献证明，他莫昔芬能降低乳腺癌复发转移事件，抑制对侧乳腺癌的发生，降低乳腺癌死亡风险。最新研究显示，在乳腺癌人群中应用10年他莫昔芬更具保护作用。这意味着，长期应用他莫昔芬似乎是一种最佳选择。但也有一种说法：长期应用他莫昔芬会大幅增加罹患子宫内膜癌的风险。这是不少使用他莫昔芬患者十分忧虑的事情。

　　他莫昔芬是一种非类固醇抗雌激素药物，为三苯乙烯的衍生物，自20世纪80年代开始便广泛地用于乳腺癌的辅助治疗。他莫昔芬作用于乳腺组织中，具有雌激素受体拮抗剂作用；作用于子宫内膜等组织中，却表现为雌激素受体激动剂作用。而雌激素水平升高确实会导致子宫内膜上皮细胞增长，从而增加子宫内膜癌变风险。

　　事实上，癌症的发生是一个多因素、多步骤的复杂生物学过程，子宫内膜癌也不例外。研究表明，子宫内膜癌的发病风险，除与应用他莫昔芬有关外，其他一些因素也使这种危险度增高，如肥胖、既往雌激素替代疗法及糖尿病病史等。有研究认为，这种风险度的上升在绝经后女性中更为突出，主要原因在于绝经后女性周围雌二醇的浓度较低，在这种环境下，他莫昔芬使雌激素正相作用更加突出。当然，这种说法尚存在争议。因此，我们并不能将子宫内膜癌与应用他莫昔芬直接画上等号。

　　既然应用他莫昔芬确实会造成子宫内膜增生，从而增加子宫内膜癌风险。那么，有没有办法能够预防这一风险呢？非常遗憾，目前在应用他莫昔芬的同时，并没有非常可靠的药物来预防子宫内膜癌发生。尽管基础研究证实，加用适量孕激素能降低子宫内膜增生的发生，但大规模临床研究并未证实这一结论，反而会增加阴道出血风险。因此，目前临床并未推广此法。

　　不过，由于他莫昔芬能降低乳腺癌复发转移事件，降低乳腺癌死亡风险。因此，子宫内膜癌的风险不应成为乳腺癌患者拒绝应用他莫昔芬的理由。在此，我们提出如下注意事项，希望乳腺癌患者能科学应用他莫昔芬，维护身体健康。

　　1、警惕无痛性阴道出血。子宫内膜癌的早期症状主要为出血，阴道排液，下腹部疼痛和腹部包块。其中，不规则阴道出血是子宫内膜癌最主要症状，常为少量至中等量出血。在乳腺癌术后接受内分泌治疗的人群中，无痛性阴道出血应引起高度重视，尤其是发生在绝经后人群中，应立即行全面妇科B超检查，必要时应行内膜活检排除。

　　2、每年妇科B超监测1次。妇科B超检查可以了解子宫内膜厚度、子宫大小及盆腔情况，并具有无创性、经济性等特点。因此，应用他莫昔芬的患者每年应行妇科B超检查一次。此外，子宫内膜厚度超过5～8毫米且合并阴道出血的患者应行子宫内膜活检；有异常阴道排液的患者也应行内膜活检。一般使用他莫昔芬的患者，约40%左右子宫内膜厚度＞5毫米。

　　3、养成良好的生活习惯。肥胖、高血压、糖尿病等因素会增加子宫内膜癌的风险。因此，合理的饮食及适度的锻炼，保持健康的心态，也可以减少子宫内膜癌发生的风险。

　　总之，他莫昔芬作为激素受体阳性乳腺癌术后辅助治疗中的“基石”，地位依然牢不可摧，其对乳腺癌患者带来的益处远远大于其可能带来的子宫内膜癌风险。因此，患者千万别因害怕而对他莫昔芬说“不”，只要科学地应用他莫昔芬，就可以远离乳腺癌的复发，让术后生活更加无忧。

原文参见：江苏卫生保健. 2017;19(2):20.