乳腺外科手术发展历程和基本理念

杨春明

大连医科大学附属第二医院

　　乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，2012年全球有1.67亿妇女诊断为乳腺癌，发病率最高的北美达92/10万，最低的东南亚和中非为27/10万。其死亡率在1980年代因激素替代治疗应用后而增快明显，每年增加0.4%，近年有所下降。中国每年新发现乳腺癌28万例，占女性恶性肿瘤的16.51%，居首位。乳腺癌已成为严重威胁妇女健康的一种恶性肿瘤。

通讯作者：杨春明，[e-mail]

原文参见：医学与哲学. 2018;39(11B):17.

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　　早在公元前269年，中国黄帝在他的著作《内经》中，就描述了有关肿瘤的内容。包括对它的精神治疗、护理、药物和针灸等方法，这是世界上最早记录肿瘤的著作。在以后的4000年中，经历了古埃及、古希腊、中世纪、文艺复兴、18世纪和19世纪等历史阶段，对乳腺癌的诊治进步不大。直到19世纪末，美国外科学之父、霍普金斯医院四大创院教授、首任外科主任威廉·史都华·豪斯泰德（Halsted）在1894年报道了他所做的50例根治性乳房切除术的疗效，无手术死亡，局部复发率6%，3年生存率45%。

　　1　Halsted离心扩散学说

　　Halsted的乳腺癌根治性乳房切除术，包括了广泛切除皮肤、皮下组织，切除胸大肌，分开胸小肌，显露腋窝，沿腋静脉清扫淋巴结至肋锁韧带，将整个乳房切除。他认为乳腺癌是从乳腺开始，向周围组织离心性扩散，所以提倡在未扩散到局部区域或远处时，尽可能整块切除乳房各组织。后来又不断发展，扩大切除范围，甚至连同胸壁和胸骨旁淋巴结一并切除。在这种离心扩散学说的影响下，Halsted手术成为当时和以后半个世纪全球治疗乳腺癌的支柱术式。当时Billroth报告170例使用传统的乳房切除术，3年生存率仅为4.7%，局部复发率则达82%。而Halsted报告50例使用根治性乳房切除术，3年生存率高达45%，局部复发率降至0%。在中国许多医院也相继开展了这种手术，如上海肿瘤医院、天津肿瘤医院等。

　　2　NSABP B-06随机对照研究组的贡献

　　经过多年随诊观察，那些根治性切除术甚至扩大切除术的患者仍有一部分最终死于局部区域或远处转移。在20世纪初，经过了20多年的临床观察，于1967年～1994年全国乳腺和肠道术后辅助治疗研究协作组（NSABP）主任Fisher完成了NSABP B-06和B-04随机对照研究组研究。B-06研究组连同另外5篇相关报道，共收集了4741例乳腺癌患者，肿瘤直径2cm～5cm，五组配合全身性治疗，随诊20年，局部复发率仅14.3%。这种使用保乳治疗的乳房切除术与根治性切除术相比，生存率与复发率均无区别。这一结果，使乳腺癌患者在早期诊断后，抛弃了根治性乳房切除术，而代之以保守的肿瘤切除合并放疗。这一结果戏剧性地降低了外科切除范围和各种并发症，对外科手术治疗乳腺癌的贡献很大。

　　3　NSABP B-04随机对照研究组的启示

　　该研究组对1217例乳腺癌患者进行随机观察，将淋巴结阴性的乳腺癌患者随机分为根治性乳房切除术、全乳房切除术合并胸壁和局部区域淋巴结放疗、全乳房切除术合并放疗等3组。淋巴结阳性乳腺癌患者随机分为根治性乳房切除术和全乳房切除合并胸壁和局部区域淋巴结放疗等2组。经过25年随诊后，显示淋巴结阳性和阴性两大组患者的总生存率为46%，局部复发率为14%。这与乳房切除术的结果也相同。连同另外5组报告，共3995例，进一步肯定了这一结论。这一结果启示我们：外科治疗乳腺癌的方式和时间均不影响总生存率和无病生存率，也显示了放疗的重要作用。

　　4　中国对保乳治疗的临床观察效果

　　近年中国乳腺外科界对保乳治疗的临床观察，也同样取得了较理想的效果。中囯医学科学院肿瘤医院、复旦大学附属中山医院、天津医科大学附属肿瘤医院、解放军307医院等6家医院报告：保乳手术的五年生存率为92.3%～98.8%；局部复发率为1.3%～7.6%；10年生存率为80.0%～89.3%；局部复发率为7.7%～13.6%。从中可看出总生存率与局部复发率和传统的根治手术相比，基本相同。

　　5　全身疾病学说

　　在NSABP B-06和B-04随机对照研究组的影响下，许多医学中心相继开展了保乳治疗和合并放疗的方法，同时又进行了许多基础实验研究，终于在近十年确立了乳腺癌的全身疾病学说对乳腺癌合理治疗的指导作用。迄今，对乳腺癌的外科治疗已日臻完善，它包括了局部区域措施（外科切除术和合并放疗），此外辅以全身治疗（包括化疗和内分泌治疗）。也就是说，已从可耐受的“最大治疗”，演变为更有效的“最小治疗”。这就是我们今天所认识的全身疾病学说。过去的离心扩散学说，认为乳腺癌是一种局部区域疾病；肿瘤扩散是有序机械式的；淋巴结阳性是肿瘤扩散的标志，也是远处转移的策动者；肿瘤穿越淋巴管至淋巴结是直接扩展；所以治疗时应整块切除；区域淋巴结是肿瘤细胞通路的屏障；区域淋巴结在解剖学上是重要的；血流在肿瘤传播通道上作用小；手术范围和差别是影响预后的重要因素。而现在的全身疾病学说则认为：乳腺癌是一种全身疾病；肿瘤扩散是无有序固定方式；淋巴结阳性是宿主-肿瘤相关的标志，这种相关性可使肿瘤发生转移；肿瘤穿越淋巴管至淋巴结是栓塞机制；区域淋巴结对肿瘤细胞传播无屏障作用；区域淋巴结在生物学上是重要的；血流在肿瘤传播通道上很重要；对局部区域的各种治疗并不影响预后。

　　通过对乳腺癌外科手术的发展历程的了解，我们也看到它所带来的一些新的基本理念和新的技术。如保乳治疗、淋巴结图像和前哨淋巴结活检术、乳房重建术、分子分型与新辅助化疗、影像学诊断和活检技术等。