乳腺癌双心医学建设及多学科协作

孔令泉，李浩，厉红元，任国胜，吴凯南

重庆医科大学附属第一医院内分泌乳腺外科

　　乳腺癌和心血管疾病是威胁妇女生命和健康的两大“杀手”，两者在风险因素和防治措施方面存在交叉。另外乳腺癌患者中存在较高比例的精神、心理问题，可能造成乳腺癌患者的行为退化及治疗中断，影响乳腺癌患者机体状态和治疗后康复进展，对患者的生活质量甚至对结局产生不良影响。心血管病学与心理学交叉并综合形成的一门新学科，称为“双心医学”，即强调治疗心血管疾病的同时，关注患者的精神、心理问题。乳腺癌及心血管病带来长时间的痛苦与压力会影响患者的心理状态，甚至导致焦虑、抑郁的发生。乳腺癌患者的心血管疾病与精神障碍在临床上常常共存。因此，乳腺癌临床应加强“双心医学”即乳腺肿瘤心理心脏病学的建设及多学科协作。

通信作者：孔令泉，[e-mail]

原文参见：中华内分泌外科杂志. 2019;13(2):89-92.

　　乳腺癌和心血管疾病是威胁妇女生命和健康的两大“杀手”，两者在风险因素和防治措施方面存在交叉，但这两个学科领域的交叉与合作即乳腺肿瘤心脏病学尚未引起临床重视【1,2】。2009年，国际肿瘤心脏病学会成立，旨在促进多学科专家共同参与肿瘤患者的临床决策、建立多中心数据库、制定常用术语标准和多学科指南等【1】。2013年，欧洲心脏病学会发布的心血管医师核心课程中，将肿瘤心脏病学列入必修课，并制定了详细的培训目标、必须掌握的技能等详细内容【1】。2018年，美国心脏协会也发表了一项首次聚焦心血管疾病和乳腺癌交集的最新科学声明，全面阐述了心血管疾病和乳腺癌的流行情况、共同风险因素、乳腺癌治疗的心脏毒性及乳腺癌患者心血管疾病的监测、预防和治疗措施【3】。

　　随着经济的快速发展和社会压力的增加，心血管疾病和有关的心理问题已成为我国最严重的健康问题之一，由心血管病学与心理学交叉并综合形成的一门新学科——“双心医学”应运而生【1】。乳腺癌患者中存在较高比例的心血管疾病和心理问题【1,2,4】。乳腺癌治疗中的心理问题及心脏保护应该体现在全治疗过程，其中乳腺外科或肿瘤科医师对它的重视程度决定了心血管医师和精神心理科医师能否及时对其进行专业的评估和干预。因此有必要加强针对乳腺癌相关“双心医学”的宣传与教育。

　　1　心血管疾病和有关的心理问题已成为我国最严重的健康问题之一

　　目前，我国心血管疾病患患者数已达2.9亿，其中脑卒中1300万，冠心病1100万，心力衰竭450万，肺原性心脏病500万，风湿性心脏病250万，先天性心脏病200万，高血压2.7亿。大约每10秒就有1人死于心血管疾病。心血管病死亡率居于首位，高于肿瘤和其他疾病，占居民疾病死亡构成比的40%以上【1,5】。随着经济的发展和社会压力的增加，心血管疾病和有关的心理问题已成为我国最严重的健康问题之一，越来越多的心血管疾病患者合并存在心理问题，这两种疾病互为因果，相互影响，导致疾病恶化。由于牵涉两个学科，临床表现不典型，易误诊误治。不少患者因胸闷胸痛或心悸气促到心内科就诊，患者本人甚至是心内科医师都以为是心血管疾病所致，实际情况却并无器质性心脏病，而是由于焦虑、抑郁所表现或促发的躯体症状，因临床医生缺乏对心理问题的识别能力，过度使用冠脉CTA或冠脉造影检查，浪费了卫生资源，还可能加重病情。更需重视的是心血管与精神心理问题的共病问题，心血管疾病与精神障碍在临床上常常共存，判断是否为心血管器质病变，做出准确、全面的诊断，对疾病的疗效有着至关重要的作用。在就诊的心血管疾病患者中，针对疑似有心理问题的患者，需着重询问其近期是否有以情绪低落、兴趣减退等症状为表现的心境或情感障碍，及其他焦虑、抑郁相关症状。在明确有无器质性心脏病的同时关注心理问题，以期达到最佳的疗效。心理、心脏两者息息相关，如今双心医学的推广使临床医生在治疗躯体病变的同时对心理问题提高关注度【1,6】。

　　双心医学是一门由心血管病学与心理学交叉并综合形成的一门学科，又称为心理心脏病学或行为心脏病学，是研究和处理与心脏疾病相关的社会环境、情绪及行为问题的科学。双心医学的目的是将“精神心理因素”作为“心脏病整体防治体系”的组成部分，立足于心血管疾病的学科体系，对心血管疾病受到来自精神心理因素的干扰或表现为类似心脏症状的单纯精神心理问题进行必要、恰当的识别和干预。双心医学遵循社会、心理、生物医学模式，在强调治疗患者躯体上存在心血管疾病的同时，关注患者的精神、心理问题，尊重患者的主观感受，倡导真正意义上的全面心身健康——即心身健康的全面和谐统一【1】。心理社会应激对心血管事件的促发作用绝不亚于高血压、高血脂、肥胖等传统风险因素，通过心理行为治疗与药物的干预，可有效阻止心血管疾病的发生和发展。有研究发现，冠心病、高血压、心律失常等心血管疾病与心理社会因素、焦虑、抑郁等相关不良情绪密切相关。有关专家进一步提出建设“双心门诊”：将心理科的医师请到心脏科会诊，同时又让心脏科的医师接受心理学知识的培训，取得相关证书后才能给患者看病【1】。

　　2　乳腺癌患者中存在的心血管疾病和心理问题不容忽视

　　2.1　乳腺癌患者中的心血管疾病问题

　　乳腺癌和心血管疾病在风险因素和预防措施方面存在交叉【1,3】。有研究显示：乳腺癌患者较普通人群患心血管疾病风险显著增加（26.19%比21.80%，P<0.01）【7】。随着乳腺癌诊疗水平的提高，疗效不断改善，寿命明显延长，多数乳腺癌患者逐渐以一种慢性病的模式长期生存。有报道在绝经后乳腺癌治疗期间，有半数以上患者死于非肿瘤原因，其中心血管疾病是主要死因【1,8】。肿瘤治疗中潜在的心血管毒性及其所致心血管事件已成为肿瘤幸存者常见的健康隐患。乳腺癌治疗后长期生存者，其治疗过程中发生心脏损伤事件是正常人的8倍，而急性期发现是避免致死性心肌损害的关键，故临床早预防、早发现、早治疗心脏损害尤为关键。乳腺癌综合治疗的不同方式可能会不同程度增加患者的心血管疾病风险。癌症治疗可能导致早期或延迟的心脏毒性，包括左心功能障碍、心律失常、心肌缺血、心衰、高血压、瓣膜病、血栓栓塞性疾病、心包炎和肺动脉高压等【1-3】。

　　化疗导致的心血管疾病多源于两类，一类是化疗药物对心脏结构与功能的直接损伤；另一类是化疗导致原有心血管疾病的恶化【9】。特别是对于存在有传统心血管疾病风险因素的人群，更易发生心血管不良反应。化疗中的蒽环类药物是乳腺癌治疗的主要药物之一，其心脏毒性呈剂量依赖性，随着蒽环类药物累积剂量的增加，心衰发生率随之增加。蒽环类药物导致心衰的发生率最高可达48%，氟尿嘧啶类药物引起心肌缺血的发生率可达10%，根据使用药物的剂量、时间及用药方式不同而有所波动【10】。化疗所致心律失常的发生率约16%～36%【11,12】，在患者结局改善的当今更应注意防止心律失常的发生，避免患者因心律失常而影响抗癌治疗或直接导致猝死【13】。乳腺癌靶向治疗引起的心血管毒性反应也应重视。有研究显示，与未用曲妥珠单抗治疗者相比，曲妥珠单抗治疗者发生慢性心衰、冠状动脉疾病及高血压等心血管疾病风险增加。乳腺癌放疗期间心脏电离辐射暴露可导致缺血性心脏病发生率增加。有研究表明，心电图在放疗后的异常发生率高达28.7%～61.5%，而原有异常的心电图在放疗后也会加重【14,15】。因此在乳腺癌急病期治疗的各个阶段，需临床医师高度警惕，监测和治疗心脏的不良反应。通过心内科医师会诊，积极干预患者的生活方式，尽量使乳腺癌患者的心脏毒性降至最低。

　　正常女性伴血脂高风险者10年心血管相关死亡为10%。研究显示【7】，血脂异常与乳腺癌之间存在相关性。乳腺癌患者尤其是绝经后患者中有较高比例的血脂异常，但多无明显症状而未受关注。血脂异常是内分泌治疗常见的不良反应之一，同时血脂异常导致罹患心血管疾病的风险增加。血脂是一项可控制、可逆转的指标，如早发现并处理，可改善患者的结局。乳腺癌患者均应通过定期血脂检测，早期发现血脂异常者，这是预防动脉粥样硬化性心血管疾病的重要措施；从生活方式干预、控制风险因素和规范诊疗入手，努力提高人群血脂异常防治的知晓率、治疗率和控制率水平【16,17】。对于乳腺癌患者尤其是绝经后患者的心血管疾病干预需先评价动脉粥样硬化性心血管疾病综合风险，同时推荐运用《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》及《中国绝经后妇女血脂管理指南2014版》的动脉粥样硬化性心血管疾病血脂异常风险分层方案进行评估，并通过改善生活方式或调脂药物治疗达到理想的血脂水平。对检查发现有血脂异常的乳腺癌患者，可建议去心血管内科或内分泌内科门诊随访治疗血脂异常。

　　2.2　乳腺癌患者中的心理问题

　　“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰。”美国医生特鲁多的这句名言是众多医务人员的座右铭。它对目前人类恶性肿瘤的治疗现状仍具有重要的指导意义。乳腺癌是严重影响女性身心健康的最常见的恶性肿瘤之一。乳腺癌患者心理社会因素与免疫系统之间有着密切的联系，心理社会因素作用于免疫系统影响着肿瘤的发生与发展【4,18】。乳腺癌患者不仅要承受来自癌症本身的打击，还要面对乳房缺失所致躯体形象受损带来的心理打击，给患者的生理和心理带来了严重影响，加重了患者的焦虑、抑郁、恐惧、绝望等负性情绪反应。国外有研究对乳腺癌患者随访近5年发现，45%的乳腺癌患者有不同程度的精神心理问题，其中42%为抑郁或焦虑障碍，1/5的患者伴有两种以上的精神障碍。国内一些调查显示，乳腺癌患者手术2年后仍有高达45%左右的焦虑及60%左右的抑郁存在，在治疗期间患者焦虑的发生率更是高达90%以上【4】。焦虑、抑郁等心理问题和负性情绪不但影响患者的机体状态和治疗后的康复恢复，也会造成患者的行为退化及治疗中断，导致患者出现更多的临床不适，影响其生活质量和治疗效果，甚至对结局产生不良影响【4】。因此，对乳腺癌患者诊治过程中的心理问题和心理治疗应引起临床的高度重视。

　　3　加强乳腺癌“双心医学”（乳腺肿瘤心理心脏病学）的建设及多学科协作

　　乳腺癌患者中存在较高比例的心理问题和心血管疾病。虽然乳腺癌患者中心理问题与心血管疾病之间的潜在机制仍需进一步的研究和阐释，但已有大量研究结果显示，急性心理应激可引起外周血管收缩，心率及血压上升，可使左心室射血分数降低，引发或加剧左心室壁的功能异常等【19】。这些改变被认为是导致心肌缺血或其他心理应激引起的不良心脏反应的基石。

　　另一方面，对患者而言，乳腺癌及心血管病带来的长时间的痛苦与压力也会影响患者的心理状态，甚至导致焦虑、抑郁的发生。反之，健康向上的心理状态与乳腺癌及心血管病致死率降低和较好结局明显相关【20】。乳腺癌患者受到心血管疾病与精神心理问题的双重困扰，需更多的临床重视。首先，女性心血管病在发病症状上不典型，主诉多，症状表现趋于多元化，可有呼吸困难、疲倦乏力、烧灼感或上腹痛等非特异性症状，而典型的胸骨后压榨样疼痛相对较少。另外女性的冠脉造影阳性率明显比男性低，极易被误诊、漏诊。再者过激的情绪也易引起类似心血管病的症状，乳腺癌患者治疗期间常见这样一类患者，胸闷、胸痛，偶尔伴有心慌气短，但大量的检查并未显示心脏病变，经针对心脏病进行的治疗后也无明显好转。此时可尝试增加对患者心理的关注，因为情绪应激可作为一种应激原，激发机体一系列的功能和代谢的改变，使血管一过性收缩，血压升高，心率加快等，产生上述疑似心血管病的情况。

　　乳腺癌患者心血管疾病与精神障碍在临床上常常共存，判断是否为心血管器质病变、做出准确、全面的诊断对疾病的疗效有着至关重要的作用。在就诊的心血管病患者中，针对疑似有心理问题的患者，应注意询问其近期的情绪状态及是否对很多事物的兴趣减弱，在明确有无器质性心脏病的同时关注心理问题，以期达到最佳的疗效。心理、心脏两者息息相关，如今双心医学的推广使更多医务工作者在治疗躯体病变的同时对心理问题加以更多的关注度【21】。

　　因此，临床应加强乳腺癌“双心医学”，即乳腺肿瘤心理心脏病学的建设及多学科协作。乳腺肿瘤心理心脏病学是一门由乳腺肿瘤学与心血管病学及心理学交叉并综合形成的一门学科，遵循社会、心理、生物医学模式，在强调治疗患者躯体上存在的肿瘤病患和心血管疾病的同时，关注患者的精神、心理问题，尊重患者的主观感受，倡导真正意义上的全面心身健康——即心身健康的全面和谐统一。针对乳腺癌患者的“双心医学”主要为以下患者服务：①乳腺癌与心血管疾病及精神心理障碍共病患者，即乳腺癌患者中已确诊心血管病，经心内科检查及治疗后，仍然有明显的心血管症状，如胸闷、胸痛、心慌、气短等症状，并有情绪不安、担忧、焦虑、抑郁、失眠等精神心理症状；②乳腺癌伴发精神心理障碍患者，以心血管症状为主要表现，需与心血管疾病鉴别诊断的患者，如伴发焦虑症、惊恐障碍、抑郁症的乳腺癌患者，有反复发作的严重心血管症状，但经过心电图、心脏运动试验、或心脏导管检查，未发现明显心脏器质性病变者；③伴发乳腺癌的心血管病患者进行康复治疗，或心血管病患者围手术期，都需配合心理咨询与心理治疗。针对此类患者的多学科协作涉及肿瘤外科、肿瘤内科、肿瘤放疗科、心血管科、精神心理科、血液科、超声科、影像科、血管外科、药剂科、呼吸内科、护理学等多个学科（图1），良好的团队协作才可能真正为此类患者解决问题。

图1、乳腺肿瘤心理心脏病学多学科协作诊疗模式

• 志谢：感谢重庆医科大学附属第一医院内分泌乳腺外科、肿瘤科、心血管内科等对本文章的帮助与支持

• 作者贡献：孔令泉、李浩：论文撰写；孔令泉、李浩、厉红元、任国胜、吴凯南：研究构思与指导、资料提供、论文修改

• 利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献

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