解放军海军总医院重症医学科
呼吸机依赖是指使用呼吸机2周以上、对呼吸机产生明显依赖、造成脱机困难的患者，是机械通气患者的主要并发症之一，病死率可达60%。呼吸机依赖的患者在原发病的影响下，机体经历严重应激和高分解代谢的病理生理过程，长时间处于负氮平衡状态，伴随热量摄入的不足，患者极易出现营养不良和呼吸肌疲劳，从而加重脱机困难。因此，合理的营养支持对改善患者营养状况，缩短机械通气时间，改善呼吸功能均具有重要的临床意义。肠内营养（EN）制剂（瑞能，TPF-T）是一种高能、低糖、富含ω-3多不饱和脂肪酸（PUFA）的EN制剂；而重组人生长激素（rhGH）可有效地促进机体蛋白质合成。我们对近年来呼吸机依赖合并营养不良的部分患者采用瑞能联合GH治疗，取得了较好的效果，现报道如下。
目的：探讨免疫肠内营养（IEN）联合生长激素（GH）在呼吸机依赖合并营养不良重症患者中的应用效果。
方法：采用前瞻、随机、对照的方法分为三组，即A组给予标准营养支持疗法；B组给予GH治疗；C组给予IEN制剂（瑞能）联合GH治疗。三组患者均于治疗前和治疗后第14天分别测定血清总蛋白（TP）、清蛋白（ALB）、血糖峰值，外周血淋巴细胞总数（TLC），并统计胰岛素日用量、机械通气时间和ICU入住时间等。
结果：与A组比较，C组患者的血清TP、ALB和TLC的水平明显升高（P＜0.05），血糖峰值未见明显变化（P＞0.05）；与B组比较，C组胰岛素日用量明显减少，TLC和ALB明显升高（P＜0.05）。C组的机械通气时间和ICU入住时间均明显短于A组和B组（P＜0.05）。
结论：IEN联合应用GH能促进营养不良导致呼吸机依赖患者的蛋白质合成，改善营养状况，提高免疫功能，促进脱机，改善结局。
呼吸机依赖是重症患者治疗中的一个难题，长时间机械通气会给患者带来多种并发症，包括呼吸机相关性肺炎、呼吸机相关性肺损伤等，同时会增加治疗费用，延长ICU入住时间。导致呼吸机依赖的原因很多，包括营养不良、呼吸机疲劳、心肺功能不全以及心理因素等。其中营养不良是呼吸机依赖的基本原因，也是最重要的原因之一。由于原发性疾病的影响，呼吸机依赖的患者合成代谢减弱，分解代谢增强，机体处于负氮平衡。加之胃肠功能减弱、气管置管、气管切开等因素，营养物质和必需营养素摄入受到限制，从而使患者迅速出现营养不良，并进一步导致呼吸肌乏力，加重患者的脱机困难。机械通气患者的营养不良十分普遍，尤其是在营养支持技术尚未成熟的年代，发生率可达60%～80%。
rhGH具有促进机体蛋白质合成、增强机体对营养物质的利用率、及早纠正负氮平衡的作用，有利于提高患者呼吸肌的肌力，促进机体组织的修复以及维护重要器官的功能。因此，近年来rhGH被广泛应用于严重创伤、营养不良、呼吸机依赖、短肠综合征、重症胰腺炎等疾病的治疗。本研究结果显示，对营养不良导致呼吸机依赖的患者给予rhGH治疗后，血清TP和ALB明显升高，入住ICU的时间明显缩短，提示rhGH对营养不良导致呼吸机依赖的患者具有一定作用。这与近年来文献报道的基本一致。然而，对rhGH在重症患者中的应用目前仍存在争议。主要观点认为由于糖转运能力受损等原因，胰岛素抵抗加重，导致患者高血糖的发生，并进一步加重代谢紊乱，增加感染的机会。Takala等曾报道，应用GH会使重症患者的病死率增加。
为降低rhGH的不良反应，我们选择瑞能作为EN制剂与rhGH配合应用。瑞能是一种高热量、低糖、富含ω-3PUFA、谷氨酰胺（Gln）、精氨酸（Arg）的一种IEN制剂。选择瑞能主要考虑以下原因：①瑞能的各种营养物质所占能量比中，蛋白质占18%，中长链脂肪酸占50%，糖类占32%。具有高脂肪、低糖类、高蛋白质的特点，能有效地补充蛋白质，降低负氮平衡；同时中链脂肪酸含量较高，在分解代谢过程中不依赖肉毒碱，可迅速供能，提高葡萄糖耐量，减少高血糖的发生，并有效地减少患者CO2生成量，降低氧耗和呼吸商。②瑞能配方中富含ω-3PUFA和Arg，可有效减少炎性递质的产生和释放，参与细胞代谢和免疫调控，防止过度炎性反应，增强机体免疫功能，有助于损伤器官的修复。③瑞能中富含Gln。Gln是人体含量最为丰富的氨基酸，在应激条件下，其需求量大大增加。许多研究证明，重症患者应用rhGH后，蛋白质合成增加，导致营养底物不足，与此同时补充足够的Gln，可明显改善重症患者的结局。
本组结果显示，rhGH联合瑞能治疗呼吸机依赖的重症患者，可明显增加血清TP和ALB的含量，提高TLC，与此同时并不明显增加高血糖的发生；与单独应用rhGH比较，日胰岛素用量明显减少。通过促进正氮平衡，控制血糖，提高机体的免疫功能，改善呼吸肌的肌力，降低呼吸机依赖，最终缩短机械通气时间和入住ICU的时间。
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