新鲜食物匀浆改善管饲拔管初期患者营养状况及误吸发生

钱萍萍，陶月娇，曹玉书

解放军第四一一医院

　　目的：探讨新鲜食物匀浆替代流质-半流质膳食对管饲拔管初期存在中度吞咽障碍患者营养状况及误吸、便秘的影响。

　　方法：将40例管饲患者按拔管顺序随机分为观察组和对照组，每组各20例。患者自拔管即日起开始，观察组经口进食新鲜食物匀浆，对照组经口进食流质-半流质膳食，记录每人每天热量和蛋白质、糖类、脂类、膳食纤维的实际摄入量，于干预当天和第15天测定患者血清前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB）、血红蛋白（Hb）和淋巴细胞计数（LY）值，干预期间持续观察患者误吸和便秘发生次数。

　　结果：干预第15天，观察组患者每天实际摄入热量和营养素摄入量、营养生化指标均高于对照组（P＜0.05），误吸和便秘发生次数减少（P＜0.05）。

　　结论：新鲜食物匀浆能增加管饲拔管初期中度吞咽障碍患者每天热量和营养素摄入，改善营养状况，减少误吸和便秘的发生。

通讯作者：曹玉书（[e-mail]）

原文参见：肠外与肠内营养. 2017;24(1):37-40.

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　　脑卒中、脑外伤等造成的严重吞咽障碍患者在胃肠功能允许前提下行管饲喂养是营养支持的最佳选择。但由于部分吞咽障碍的患者可在脑卒中后1个月内缓解或恢复【1】，长期留置胃管既不能避免吸入性肺炎的发生，又加大吞咽障碍恢复的难度，甚至导致失用性萎缩【2】。《中国卒中患者营养管理专家共识》【3】提出，吞咽障碍患者应该定期评估，争取尽早恢复正常饮食。随着患者吞咽功能改善可适时由管饲改为经口进食，以促进吞咽功能的进一步恢复。拔管后临床膳食医嘱常给予流质-半流质的逐渐过渡。但我们观察到给予米汤、果汁、牛奶、肠内营养（EN）制剂等流质（液体）膳食，不仅每天热量、蛋白质、膳食纤维等达不到患者机体需要，并且由于液体容易误吸增加肺部感染率，而一些半流质膳食因含有块状或颗粒状固体食料不便于吞咽，易造成呛咳，甚至窒息。不当的食物性状使部分拔管初期患者膳食摄入明显减少，营养不良和误吸的风险增加。食物改进是指改变食物或液体的结构或黏度，是吞咽障碍患者的基础治疗【4】。我们通过制备新鲜食物匀浆用浓米汤增加黏稠度，与常规的流质或半流质比较，观察不同食物性状对拔管初期仍存在中度吞咽障碍患者的食物摄入量、营养生化指标和误吸、便秘的影响，进一步探讨拔管初期患者食物制备及喂养的适宜方法。

　　1　资料和方法

　　1.1　一般资料：选取2015年9月至2016年6月急性脑卒中、脑外伤的住院患者40例。入选条件：①管饲喂养拔管期，患者知情同意并自愿参与本研究。②根据床旁饮水试验证实有吞咽障碍，评估分级为3～4级（中度吞咽障碍）。③患者无重度营养不良、肺部感染和消化道疾病等急性期病症。④生命体征平稳，意识清醒。共纳入患者40例，其中男27例，女13例。随机分为两组，即观察组（给予新鲜食物匀浆）20例，男14例，女6例，平均年龄为（66.1±9.1）岁，脑卒中15例，脑外伤5例；饮水试验3级11例、4级9例。对照组（流质-半流质）20例，男13例，女7例，平均年龄为（64.5±8.9）岁。饮水试验3级13例、4级7例；脑卒中17例，脑外伤3例。两组患者的性别、年龄、身高、病情、饮水试验评估分级经统计学处理均无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

　　1.2　观察方法：两组患者均在拔胃管前进行吞咽功能评定和摄食-吞咽训练。拔管后，观察组经口喂食新鲜食物匀浆；对照组经口喂食流质或半流质膳食。食物中均加入胡萝卜汁或青菜汁，以便观察咳出痰的颜色，判断是否误吸。观察共2周。

　　1.2.1　吞咽功能评估：拔管前进行床旁饮水试验评价患者吞咽功能。患者端坐，在5s内喝下30ml温开水，观察所需时间和呛咳情况。1级为能顺利1次咽下，2级为分2次咽下，3级为1次咽下但有呛咳，4级为分2次以上咽下有呛咳，5级为难以喝完，频繁呛咳。

　　1.2.2　食物制备观察组：营养师根据患者身高、体重、年龄等计算个体营养需要量，制订均衡膳食计划，把所需食物（包括主食、鱼肉类、蛋奶豆制品类、蔬菜等）煮熟去骨去皮去籽后倒入食品粉碎机中，加入植物油和盐制成新鲜食物匀浆，用浓米汤调制成蜂蜜稠度。对照组：根据医嘱由医院营养科常规配制流质或半流质，如米汤、果汁、牛奶、肉汤、稠粥、米糊、烂糊面、碎馄饨等。

　　1.2.3　喂养：由营养师指导护工或家属喂食，每餐进餐前进行吞咽功能训练，如活动颈部、点头样吞咽和咳嗽等。能坐起的患者，取坐位或半坐卧位，躯干垂直，头部稍向前倾20°。不能坐起的患者取30°仰卧位，头部前屈，偏瘫患者将患侧肩部以枕垫起，喂食者位于患者健侧，选用合适喂食工具，将食物放在健侧舌后部或健侧颊部，缓慢喂食。

　　1.3　观察指标

　　1.3.1　热量及营养素摄入：采用24h膳食回顾法收集两组患者食物摄入情况，配餐总量减去进食剩余量，用营养软件计算每例每天实际的热量和蛋白质、糖类、脂肪、膳食纤维摄入量。

　　1.3.2　营养状况评价：收集两组患者干预当天和干预后第15天的血清前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB）、血红蛋白（Hb）和淋巴细胞计数（LY）等指标。

　　1.3.3　判断标准：观察记录进餐中和进餐后误吸的发生次数以及干预期间便秘次数。误吸判断【5】：①患者在进食过程中嗓音发生改变；②吞咽中或吞咽后有咳嗽；③呼吸时闻及痰鸣音；④胸部及颈部听诊可闻及异常呼吸音；⑤进食后出现呼吸困难、气喘、血氧饱和度下降；⑥发热；⑦实验室检查：白细胞计数增多；⑧严重者可出现发绀，甚至呼吸停止，胸部X线片显示病灶及周围浸润影表现。便秘判断【6】：排便次数明显减少，3d或更长时间1次，粪便干燥常伴排便困难者为便秘。

　　1.4　统计学方法：采用SPSS19.0统计软件对数据进行统计分析，以x±s表示，比较采用t检验。P≤0.05为差异有显著性统计学意义。

　　2　结果

　　2.1　热量和营养素摄入情况：拔管前两组患者热量和营养素摄入无显著性差异（P＞0.05）。拔管后，观察组患者流质期的热量和各营养素摄入均高于对照组，且差异有显著性统计学意义（P＜0.05）；半流质期的蛋白质和膳食纤维摄入多于对照组，差异有显著性统计学意义（P＜0.05）。同时，对照组患者流质期热量和各营养素摄入少于拔管前（P＜0.05）；半流质期膳食纤维摄入少于拔管前。观察组患者半流质期热量、蛋白质和糖类摄入较拔管前增加，差异均有显著性统计学意义（P＜0.05），见表1。

　　2.2　检测指标：拔管前，两组患者各项营养指标无显著性差异（P＞0.05）。干预后，观察组患者各项营养指标均优于对照组，差异有显著性统计学意义（P＜0.05）。观察组患者干预前后血清PA和LY显著高于干预前（P＜0.05）。对照组血清ALB和Hb低于干预前，差异均有显著性统计学意义（P＜0.05），见表2。

　　2.3　误吸和便秘次数：观察组患者误吸和便秘发生次数均少于对照组，差异有显著性统计学意义（P＜0.05），见表3。

　　3　讨论

　　吞咽困难和营养不良是脑卒中患者常见的并发症（1b级证据），可明显增加脑卒中患者不良结局的风险（A类推荐，1a级证据）【7】。营养管理是脑卒中患者（急性期和康复阶段）全面管理的一部分【3】。在临床营养管理中我们观察到，吞咽功能部分恢复经饮水试验评估符合拔管条件的患者，由管饲改为经口进食后，其初始阶段（2周）的各项营养指标并未获得有效改善，甚至某些指标更不良于管饲喂养期间，究其原因多因拔管后进食量减少和发生误吸所造成。管饲喂养患者拔管后，临床医嘱常先给予流质，3～5d后改为半流质。医院流质膳食每天提供700～800kcal热量，为米汤、果汁、肉汤、EN制剂等液体类食物。而半流质膳食每天提供1600kcal，为菜肉粥、烂糊面、碎馄饨等固体食物。但在经口进食初期，由于吞咽功能未完全恢复，患者进食液体和固体易发生呛咳和哽噎，许多患者因害怕误吸和哽噎而拒绝或减少进食，使所提供的食物很难全部摄入，摄入量甚至无法过半。

　　2周的干预结果显示，拔管初期，患者进食新鲜食物匀浆，与对照组流质期比较摄入的热量和四种营养素显著高，与半流质期比较，蛋白质和膳食纤维摄入量也明显增加，说明新鲜食物匀浆较流质或半流质特别是流质更能增加患者的营养摄入，更适合拔管后患者选用。观察组患者干预后热量和蛋白质的摄入高于管饲喂养期，更能满足脑卒中和脑外伤后高代谢的需要。而对照组特别是流质期患者，热量和营养素摄入不仅少于观察组也少于拔管前，差异显著。由于两组患者食物摄入量的显著差异，导致营养指标出现不同的趋势。干预2周后，观察组患者的血清PA、ALB、Hb、LY均显著高于对照组。与干预前比较，血清PA和LY也显著增高，Hb和ALB无明显变化，可能是由于两种蛋白质的半衰期较长，2周干预期尚不能充分体现其影响。与之相反，对照组与干预前比较，其血清ALB和Hb明显下降，说明营养状况有所恶化，营养不良风险增加。

　　误吸是脑卒中患者常见的并发症。有研究显示，34.3%的脑卒中患者存在误吸风险，误吸发生率可达30.5%【8】。吞咽障碍导致的误吸还被认为是脑卒中相关性肺炎的主要致病机制之一【9】。食物的密度和形态对吞咽障碍患者误吸发生起着关键性作用，液体食物易误吸，固体食物难吞咽。适合吞咽障碍患者选择的食品物理性能主要包括【10】：能成为完整的食团；流动性不强，有一定的黏度；通过咽喉部时能变形；有凝聚性；液体固体能均匀混合，质地均一。我们用浓米汤调制合适稠度的新鲜食物匀浆具有以上特性，使患者减少误吸的发生。由于进餐前所有患者都进行了吞咽功能训练，喂食时采用合适的体位和喂养工具，所以两组患者误吸的发生率不高，观察组更低，说明新鲜食物匀浆较流质、半流质膳食更适合拔管后吞咽功能尚未完全恢复的患者食用。

　　便秘也是脑卒中患者常见的并发症之一。苏永静等【11】调查研究结果表明，脑卒中后4周便秘发生率为55.31%。脑卒中后便秘对部分患者结局有不良影响，便秘可导致血压波动，易使脑卒中患者再次引发中风。便秘的发生常因食物中的纤维素不足或进食量太少引起。在我们的试验中，观察组患者便秘发生次数显著减少，是由于新鲜食物匀浆中可按需添加富含膳食纤维的蔬菜等食材，而对照组由于进食量少而且流质几乎无膳食纤维，半流质中的碎菜等成分因吞咽困难也很难充分摄入。

　　新鲜食物匀浆既可混合各种食物成分，使个体化均衡营养计划得以实现；又因其性状易于吞咽从而减少误吸、哽噎等发生；还由于供给丰富的膳食纤维保证了患者排便通畅。我们认为，新鲜食物匀浆适合拔管初期仍存在中度吞咽障碍患者食用，能有效保证热量和各种营养素的摄入，改善营养状况，减少误吸和便秘的发生。

参考文献

1. Smithard DG, Smeeton NC, Wolfe CD. Long-term outcome after stroke: does dysphagia matter? Age Ageing. 2007;36(1):90-94.

2. 袁智敏, 黄利荣, 陈紫玲. 凝固剂加肠内营养制剂在脑卒中吞咽障碍患者康复中的应用. 中国临床康复杂志. 2003;7(28):3834-3835.

3. 中国卒中患者营养管理专家共识组. 中国卒中患者营养管理专家共识. 中华内科杂志. 2007;46(5):428-429.

4. Garcia JM, Chambers E 4th. Managing dysphagia through diet modifications. Am J Nurs. 2010;110(11):26-33.

5. 窦祖林. 吞咽障碍评估与治疗. 北京:人民卫生出版社. 2009:165-265.

6. 林国为, 俞茂华. 新编诊断学基础. 上海:复旦大学出版社. 2003:88.

7. 卒中患者吞咽障碍和营养管理中国专家组. 卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识(2013版). 中国卒中杂志. 2013;8(12):973-983.

8. Oliveira AR, Costa AG. Clinical factors predicting risk for aspiration and respiratory aspiration among patients with stIoke. Revista Latino-americana Deenfermagem. 2015;23(2):216-224.

9. Hannawi Y, Hannawi B, Rao CP, et a1. Stroke-associated pneumonia: major advances and obstacles. Cerebrovasc Dis. 2013;35(5):430-443.

10. 别府茂. 日本吞咽障碍患者的食物调配. 中国物理医学与康复杂志. 2011;33(12):960.

11. 苏永静, 张振路, 张小燕, 等. 卒中后4周内便秘的发生、危险因素及其对预后的影响. 中国神经精神疾病杂志. 2006;32(4):300-305.