子宫肌瘤综述

概述：

子宫肌瘤是女性生殖器中最常见的良性肿瘤，是由平滑肌和结缔组织所组成, 但以平滑肌细胞增生为主。多发生在30岁~50岁之间的妇女（70%~80%），20岁以下少见。尸检发现35岁以上妇女约有20%左右发现有子宫肌瘤。影像学检查对疾病的诊断有重要意义；确诊有赖于病理学诊断。

临床表现：

月经改变、腹部包块、白带增多、腹痛、压迫症状、不孕、继发贫血。

子宫肌瘤的临床主要和肌瘤的生长部位有关，而与肌瘤大小和个数关系较少。较大的浆膜下肌瘤除摸到包块外可以无明显症状，而较小的粘膜下肌瘤可以出血很多。

1).月经改变

子宫出血是子宫肌瘤最常见症状，表现周期缩短，经期延长，经量增多或不规则阴道流血。最易出血者为粘膜下肌瘤和壁间肌瘤，浆膜下较少，北京统计数字子宫出血分别为100％、 74％、36 ％ 。

出血原因：

a).壁间肌瘤可使子宫腔变形增大，内膜面积  增加而使月经过多。

b).肌瘤妨碍子宫收缩，而致经期延长过长或出血不止。

c).肌瘤合并存在卵巢无排卵的子宫内膜增生和息肉形成而导致月经过多和周期缩短。

d).粘膜下肌瘤可以因粘膜面积增加以及表面溃疡和感染，局部充血等而引起月经过多、过频、月经淋漓不止或不规则出血，或脓血性白带、有臭味等。

2).腹部肿块

3).白带增多

壁间肌瘤较大使宫腔面积增大时，内膜腺体分泌增多，并伴有盆腔充血时致使白带增多。粘膜下肌瘤，尤其是脱出子宫口或阴道口的有蒂肌瘤，因表面粘膜溃疡和坏死，可产生大量血性或有臭味的白带。

4).压迫症状

肿瘤增大，可压迫附近器官而产生各种症状。如子宫前壁和宫颈肌瘤可压迫膀胱，发生尿频、排尿障碍、尿潴留等。后壁肌瘤可压迫直肠，引起大便困难。阔韧带内肿瘤可压迫输尿管和髂内外静脉和神经，而引起静脉回流不畅、下肢浮肿、肾盂积水。

5).疼痛

不是一般肌瘤常见症状，多数见于一些特殊部位的肿瘤或肌瘤有红色变性 ，或粘膜下肌瘤刺激子宫收缩，由于宫内向外排出时扩张宫颈而发生类似分娩的阵发性疼痛，浆膜下子宫肌瘤蒂扭转。

6).不孕

发生率大约百分之25%~40%，亦属常见的临床表现，可能是肌瘤压迫输卵管使之扭曲，或使宫腔变形以致妨碍精卵着床。

7). 继发贫血

长期月经过多，可造成继发性贫血。贫血严重可有贪血性心脏病，即过去所谓“子宫肌瘤性心脏病”，实际上是贫血造成。

病因：

确切的发生原因尚未最后确定。但根据一系列临床征象表明其发病与雌激素有关。

1.多发生在生育年龄妇女；

2.妊娠期或外源性雌激素刺激,肌瘤生长迅速；

3.抗雌激素治疗有效；

4.绝经后肌瘤停止生长或萎缩；

5.肌瘤组织中的雌激素受体明显高于正常子宫肌组织。

病理：

巨检（大体观）。子宫肌瘤为实性肿瘤，表面光滑，与周围组织有明显界限，虽无包膜，但肌瘤周围的子宫肌层受压形成假包膜。肌瘤核的切面呈白色，具不规则漩涡状。切开后四周正常组织收缩，使瘤面突出。瘤大小不一，可能小如米粒，也可大到重几十斤，充满腹腔。

按所在部位：

• 宫体肌瘤（92%）
• 宫颈肌瘤（8%）

按肌瘤与肌壁关系：

• 肌壁间肌瘤（60%~70%）

• 肌瘤位于肌层内，被肌层包绕，最为常见。

• 浆膜下肌瘤（20%）

• 肌瘤向子宫浆膜面生长，突出于子宫表面，包括阔韧带肌瘤。

• 黏膜下肌瘤（10%~15%）

• 肌瘤向子宫内膜方向生长，突出于宫腔，仅由粘膜层覆盖。

              黏膜下肌瘤                肌壁间肌瘤

子宫肌瘤的超声检查

作为子宫肌瘤的筛查方法，为首选检查方法。

优点：

• 准确率可达90%以上。 

• 费用低、操作简单。

缺点：

• 不能准确定位，难以识别小肌瘤。

• 对判断肌瘤变性及肌瘤的早期恶变不敏感。

正常子宫声像

子宫的测量：

• 长径：5.0-7.5cm ；前后径：3.0-4.5cm ；横径：4.5-6.0cm。

• 未生育子宫三径线之和：12-15cm；

• 生育期子宫三径线之和：15-18cm；

• 绝经后的子宫随绝经年数增加而逐渐缩小。

正常子宫内膜回声

• 增生期：带状或条状低回声；

• 排卵期：三线状，低或等回声；

• 分泌期：梭形或类椭圆型，高回声。

• 内膜厚度：小于12mm，部分可达14mm。

子宫肌瘤的声像  

二维声像特点：

• 子宫增大，形态失常；
• 瘤体呈类圆形或椭圆形，衰减回声型最常见。

彩色多普勒表现：

瘤周有较丰富的环状或半环状血流信号，并成分支状进入瘤体内部，RI在0.5左右。

一、肌壁间肌瘤  

二维声像特点：

• 子宫增大，肌层内异常低回声结节，界限较清晰。
• 单发：结节状弱回声。
• 多发：宫壁表面凹凸不平，宫内多结节状或涡旋状杂乱回声。
• 宫腔线状反射偏移或消失。

彩色多普勒表现：

• 周围有较清晰的直条状血流。
• 瘤内可有稀疏或丰富点状、短线状、细条状和小分支血流或无血流信号显示。 

病例：肌壁间肌瘤

肌壁间肌瘤

二、浆膜下肌瘤  

二维声像特点：

• 子宫变形，增强回声型居多。
• 较大的肌瘤肿块回声强弱不均匀，有钙化强回声及声影出现。
• 肌瘤水肿变性者局部呈数个无回声或低回声区域，形态不规则。 

彩色多普勒表现：

浆膜下肌瘤可显示来自子宫的供血血管，据此可与附件肿瘤鉴别。

病例：浆膜下肌瘤

粘膜下肌瘤  

二维声像特点：

• 内膜变形或缺损，可见低回声结节突向宫腔。

• 肌瘤与宫内膜之间可有裂隙。

• 突入宫颈管内时，可见其与子宫壁有蒂相连。

彩色多普勒表现：

带蒂的粘膜下肌瘤可显示供血血管，以判断肌瘤附着之处。

病例：

宫颈肌瘤

• 小的宫颈肌瘤肌层内不均质回声结节，边界清，回声可高可低，宫颈及宫颈管的形态结构正常。
• 大的宫颈肌瘤或多发肌瘤可致宫颈增大变形，宫颈管结构不清。

肌瘤的变性  

• 玻璃样变  最常见，声像图改变无特征性。

• 囊性变  瘤内大小不一的无回声区。

• 脂肪变  肌瘤内出现均质团状高回声。

• 钙化   瘤内环状或斑点状强回声，后方伴衰减。

• 红色变   常见于妊娠期或产褥期，瘤体内部回声偏低，需结合妊娠史、局部疼痛、瘤体短期内增大判断。

• 肉瘤变  为肌瘤恶变，发生率很低，约0.2-05％。瘤体迅速增大，边界不清，内部回声杂乱不均，间有不规则低或无回声区。

囊性变

脂肪变

肉瘤变

肉瘤变（病理证实肌瘤发生肉瘤变）

子宫肌瘤的病理学诊断 

• 大多数为多发性，约占80%，数量不等；

• 实性结节，大小不等呈球形；

• 质硬、表面光滑；

• 有假包膜；

• 漩涡状结构。

典型（普通型）平滑肌瘤：界限清楚，由束状交织排列的梭形细胞构成，细胞束之间有多少不等透明变性的胶原；

细胞为长梭形，胞质丰富，嗜伊红染色，具有一致的长杆状核。

变性：较常见，占65%，分为透明变性、水肿变性、红色变性、粘液样变性、脂肪变性

透明变性镜下：变性区肌细胞消失，代之以胶原纤维呈均匀粉红色无结构区。

红色变性：瘤细胞核消失，但间质仍可见。

脂肪变性：肿瘤含大量脂肪成分，呈脂肪样外观-大体）有平滑肌组织和成熟脂肪组织混合构成

镜下观

• 平滑肌细胞漩涡状排列

• 肌细胞之间有纤维结缔组织

• 细胞大小均匀，核染色较深

诊断及鉴别诊断

子宫肌瘤虽可出现各种症状，但均非肌瘤所特有，因而诊断主要依靠病史、症状和体征。

诊断多无困难，但对小的症状不明显或囊性变肿瘤有时诊断困难。可借助如下检查：

1).B超：它可测出子宫大小及形状，肌瘤可显示出低回声区，并可排除因妊娠而增大的子宫及确定肌瘤是否合并妊娠。

根据病史、症状、和体征，诊断多无困难但对小的、症状不明，可借助B超、子宫镜、腹腔镜等协助确诊。

2).探宫腔及诊断性刮宫：

3).宫腔镜检查：

可在直视下观察宫腔内情况，而且可摘除粘膜下肌瘤。

4).腹腔镜检查：

可在直视下正确诊断妇科疾病。能清楚的辨认子宫肌瘤，即使是较小的浆膜下肌瘤也容易发现，并可正确鉴别肌瘤与卵巢肿瘤，也可同时行输卵管通液了解通畅情况。

通过上述检查除外下列疾病——

1.妊娠子宫

停经史，早孕反应，随着停经月份增加子宫大、软、光，肌瘤无停经史，子宫大、硬、形不整，可借助血、尿HCG及B超检查。

2.卵巢囊肿

一般不困难，但带蒂的浆膜下肌瘤有时误认为 卵巢实质瘤。肌瘤囊性变误认为卵巢囊肿，借助于B超及腹腔镜可确诊。

3.子宫腺肌病及腺肌瘤

患者可有子宫不规则增大，并有月经过多等跑象。但异位症有继发性痛经，进行性加重之特征，子宫很少超过2~3个月妊娠大小，可借助于B超加以鉴别。

4.炎性肿物

病人可有月经过多史，检查可发现附着在子宫上有囊性或实性肿物，有时难以与肌瘤相区别。B超加以鉴别，抗炎后有效。

5.子宫畸形

双子宫或残角子宫容易误诊为子宫肌瘤，畸形自幼即有，无月经改变，B超或腹腔镜鉴别。

6.子宫体癌和子宫颈癌

子宫口或脱出于阴道内的有蒂子宫肌瘤尤其是伴感染者需与菜花型子宫颈癌相区别。活检鉴别。子宫腔内粘膜下肌瘤常有不规则流血，如发生于绝经前后的妇女应与子宫内膜癌相鉴别，宫腔镜或B超鉴别。

主要参考自南方医科大学附属佛山市妇幼保健院  郑玉华《子宫肌瘤的影像及病理》 赣南医学院第一附属医院 妇产科教研室 朱亚飞两位老师课件。感谢。

由刘艳华老师讲解的《产前超声筛查的临床心得》

在即时超声千聊直播间播放，欢迎收听