作者：孙雅琴 王淑敏 王金锐
对妊娠早期出血患者的评估是超声检查的主要内容。妊娠早期出血的主要原因包括自然流产、异位妊娠和妊娠滋养细胞疾病；其中50%-70%的自然流产是由于基因异常所致［1］。
一、正常早期妊娠的超声表现
1.孕囊：一个正常的孕囊通常呈圆形或卵圆形，位于子宫底部或中部（图1、图2）。
图1：厚壁环形等回声代表绒毛膜和蜕膜反应
图2：双环征：内环为包蜕膜和绒毛膜，外环为壁蜕膜。在这两个回声层之间的无回声区为闭塞的子宫内膜腔。
2.卵黄囊（图3）：原始卵黄囊在孕4周时受挤压并逐渐消失，所以超声检查发现不了。而继发卵黄囊是第一个被经阴道超声检查观察到的胚外结构，最早可在孕5周内看到。
图3
卵黄囊是宫内妊娠的第一个可靠标志。它是一种薄壁圆形囊性结构，位于羊膜外。在怀孕7周时，它的最大直径约为5mm-6mm，一般在怀孕12周后就看不到了。正常的宫内妊娠，经阴道超声检查孕囊直径＞8mm时，卵黄囊应该是可见的；而经腹部超声检查孕囊直径＞16mm时，卵黄囊也应该看到［2］。在胚胎出现之前，卵黄囊的大小和形态异常，预示妊娠不良结局。
3.胚芽（图4）：孕6周,胚芽最初被发现是卵黄囊周围局灶性强回声区，厚约1-2mm。
图4
当妊娠囊直径＞16mm时，经阴道超声检查通常可以发现胚芽；当妊娠囊直径＞25mm时，经腹超声检查可以发现胚芽。当妊娠囊直径＞16mm时，经阴道超声检查通常可以发现胚芽；当妊娠囊直径＞25mm时，经腹超声检查可以发现胚芽。应用M超检查，正常胚芽平均心率从5-6周的100次/min，到8-9周140次/min。
4.胎膜（图5）：胎膜包括绒毛膜、羊膜、卵黄囊、尿囊和脐带。早在孕5周时，超声就可以检测到一个薄壁的羊膜囊，其对侧为刚形成的卵黄囊，这两个腔之间为胚盘，这就是我们早孕期超声检查发现双泡征的胚胎学基础。羊膜囊的内容物通常是无回声的；绒毛膜腔内可见低回声索条或碎屑样结构，是正常的蛋白质等物质。
图5
羊膜囊和绒毛膜的分离在13至14周之前是正常的，12-16周时，羊膜腔迅速扩大并与绒毛膜融合。如果16周以后，还出现二者之间的分离，考虑与胎儿的结构和染色体异常有关（图6）。
图6：羊膜囊与绒毛膜分离，可以可见漂浮的羊膜囊包裹肢体。
5.人绒毛膜促性腺激素 (hCG)：血β-HCG水平在1000-2000mIU/mL左右，通过阴道超声检查可以看见胎囊；当血β-HCG水平在2400-3600mIU/mL左右时，通过腹部超声检查可见胎囊。如已见胎囊而β-HCG水平低于上述水平，胚胎一般不可能存活， 同时可利用血HCG倍增时间判定胚胎是否存活。在正常妊娠中，血清HCG水平通常在48小时内翻倍（至少增长66%）。
二、自然流产
80%以上的流产发生在妊娠12周以内，随后流产率迅速下降。至少半数以上早期流产是由胚胎染色体异常所致。超声应与血清hCG水平和胎龄联合分析，得出最终诊断。
1.孕囊的大小：如果孕囊的大小小于实际孕周，提示其预后较差。这种孕囊随后应进行一系列超声随访检查，以评估其生长速度。囊的生长速度小于1mm/d，通常提示预后较差孕囊大小与CRL大小的相关性对羊水过少的早期诊断具有重要意义。当囊的平均直径与CRL之差＜5mm时，发生自然流产的风险为80%。即使存在正常的原始心管搏动，这种小孕囊仍然提示最终预后较差（图7：妊娠囊直径17.5mm，图8:CRL：14.5mm）。
2.孕囊形态（图9）：畸形的孕囊形态，提示不良的妊娠结局。
图9
3.薄蜕膜反应（图10）：正常蜕膜反应的最小厚度为2mm。
图10：薄蜕膜反应，提示不良的妊娠结局
4.卵黄囊指标（图11）：卵黄囊的出现，是最早确认宫内妊娠的可靠标志。卵黄囊在妊娠6周至10周时增大，由于自发性变性而逐渐变小。经阴道超声检查发现，卵黄囊直径＞8mm，提示妊娠结局不良；但是用卵黄囊的大小来预测妊娠结局，仍然存在一定的争议有研究报道，卵黄囊钙化，与胚胎停止发育有一定的相关性。
图11：卵黄囊直径9mm，随访病人最终流产
5.胚胎指标：阴道出血患者，胚胎出现原始心管搏动并不能确保妊娠有良好的结局，但与降低流产的风险有一定相关性。当CRL＜5mm，没有检测到原始心管搏动，不可以诊断胚胎停止发育，必须通过随访来确认。CRL≥5mm，没有检测到原始心管搏动，才可诊断胚胎停止发育。胚胎心动过缓与预后不良有关（图12）。心动过缓的定义是在6.2周之前心率＜100bpm，在6.3-7周之间心率＜120bpm。
图12：胎心率76bpm
6.绒毛膜下血肿（图13）：大约18%到20%的妊娠早期出血的妇女，超声可显示绒毛膜下血肿。绒毛膜下血肿是指妊娠时绒毛膜板与蜕膜分离，血液积聚在绒毛膜与蜕膜之间，造成了绒毛膜板与其下方的蜕膜之间的分离, 引起这种现象的病理生理学基础不明。
图13
目前关于绒毛膜下血肿的大小与妊娠结局的相关性存在一定的争议。
三、异位妊娠：孕囊在子宫腔外着床发育的异常妊娠过程。
示意图：1壶腹部妊娠；2峡部妊娠；3宫角或间质不妊娠；4宫颈妊娠；5卵巢妊娠
图14
图15
图16宫颈妊娠：宫腔内无妊娠囊，宫颈膨大，宫颈管内可见孕囊或回声杂乱区，宫颈内口闭合。
当超声特征非特异时，血β-HCG水平对宫内妊娠与异位妊娠的鉴别诊断有一定的帮助。正常妊娠的血β-HCG水平大约在2天内翻倍，而流产的患者β-HCG水平会下降。异位妊娠患者β-HCG水平的增加较慢，翻倍不明显。
四、滋养细胞疾病：妊娠滋养细胞疾病(GTD)是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病。包括葡萄胎、侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌。妊娠早期出血是这类疾病最常见的临床表现之一。这类疾病的共同特征是滋养层组织的异常增殖和β-hCG的过量产生［3］。
1.完全性葡萄胎（图17）：子宫明显比孕周大，宫腔内存在大小不等、低到中等强度的团状、点状强回声，并且夹杂着类圆形、大小不一的小无回声区，整体表现为蜂窝状，通过超声较易诊断［4］。
图17
2.部分性葡萄胎（图18）：部分绒毛水样肿胀与滋养叶细胞增生，另一部分胎盘保留，胎儿可存在。声像图特点：子宫多小于或等于相应孕周；宫腔内可见孕囊或胎儿，并显示一部分正常胎盘组织，另一部分胎盘见水泡样结构。
图18
3.恶性葡萄胎及绒毛膜癌（图19）二者声像图均表现为子宫增大，早期肌层内可见点状或灶状强回声或仅肌壁回声略粗糙，晚期子宫失去原有轮廓，内膜厚薄不均，与肌层分界不清，肌壁厚薄不均，内可见多个大小不等的蜂窝状低或无回声区，由肌层突向宫腔内或浆膜外浸润。
绝大多数绒癌继发于正常或不正常的妊娠之后，称为“妊娠性绒癌”，主要发生于育龄妇女，是由妊娠滋养细胞恶变所致。绒癌可继发于正常或不正常妊娠之后，故前次妊娠史可认为葡萄胎，也可认为流产、足月产或异位妊娠。前次妊娠后至发病，其间隔时间不定，有的妊娠开始即可发生绒癌，中间无间隔期，也有报道间隔可长达18年 。
图19：绒毛膜癌
图20：绒毛膜癌肺转移
4．稽留流产与不典型葡萄胎［4］：不典型葡萄胎表现为宫腔积血时，宫腔回声杂乱伴大片液性暗区，与杂乱回声型稽留流产难以鉴别。超声对于枯萎孕囊型流产的诊断并不困难。但对于宫腔杂乱回声型稽留流产，因周围血块包裹孕囊，部分机化组织与肌层粘连使声像图复杂化，不易与滋养细胞疾病声像图鉴别。国内研究总结不典型葡萄胎组与稽留流产组声像图特征发现：葡萄胎时子宫多大于相应孕周，宫腔内“蜂窝状”结构回声密集，后方回声均匀，壁薄，与周围组织分界清楚。早期部分性葡萄胎可表现为部分胎盘内或孕囊与子宫壁间见局灶性结构，其内多个无回声区相间。稽留流产组子宫多小于相应孕周，宫腔内液性回声区分布稀疏，囊壁欠清晰，后方回声杂乱。但早期葡萄胎的声像图缺乏特异性，“蜂窝状”不典型，仅见变形妊娠空囊或无心管搏动的胚胎组织，多误诊为稽留流产。葡萄胎患者卵巢多见黄素囊肿 而稽留流产卵巢无黄素囊肿［5］。
完全性葡萄胎的血清β-HCG水平明显高于正常妊娠孕周相应参考值且呈高水平不降。但部分性葡萄胎中血清β-HCG值升高不明显。48h后复查血清β-HCG二者都继续上升或持续高水平。稽留流产血清β-HCG水平低于相应孕周正常参考值，48h后复查血清β-HCG明显下降。血清β-HCG水平可作为临床诊断稽留流产与不典型葡萄胎的重要辅助检查，当两种疾病声像图相似时，可结合血清β-HCG，对其进行鉴别诊断。
参考文献
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2. Lindsay D J, Lovett I S, Lyons E A, et al. Yolk sac diameter and shape at endovaginal US: predictors of pregnancy outcome in the first trimester[J]. Radiology, 1992, 183(1): 115-118.（被引量：150）
3. Dighe M, Cuevas C, Moshiri M, et al. Sonography in first trimester bleeding[J]. Journal of Clinical Ultrasound, 2008, 36(6): 352-366. （被引量：78）
4.高喜梅. 经阴道超声联合血清β-HCG测定对稽留流产和葡萄胎的早期诊断价值[D].山西医科大学,2016.
5.Zhou Q, Lei X Y, Xie Q, et al. Sonographic and Doppler imaging in the diagnosis and treatment of gestational trophoblastic disease: a 12‐year experience[J]. Journal of ultrasound in medicine, 2005, 24(1): 15-24. （被引量：89）
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