（全）
编译/陈康
摘要
糖尿病管理依赖于有效的循证建议，这些建议可为个人提供信息并增强其管理健康的能力。除了糖尿病管理的其他重要手段外，饮食建议还具有改善血糖水平、降低糖尿病并发症风险和改善健康相关生活质量的潜力。本文更新2004年糖尿病营养管理建议，为卫生专业人员提供了循证指南，为与患者讨论糖尿病管理(括2型糖尿病预防和缓解)提供参考。为提供这一更新，委托对关键主题进行了新的系统综述和荟萃分析，并利用了现有的更广泛的证据。加强并扩展了先前的建议，纳入了与饮食模式、环境可持续性、食品加工、患者支持和2型糖尿病缓解相关的建议。采用GRADE方法，根据委托和确定的系统审查的结果，确定每项建议的证据确定性。
一系列食物和饮食模式适合糖尿病管理，对糖尿病患者的主要建议与对普通人群的建议基本相似。
更新后的建议反映了当前的证据基础，如果得到遵守，将改善患者结局。
介绍
糖尿病管理(包括2型糖尿病的预防和缓解)依赖于有效的循证建议，这些建议可为个人提供信息并增强其管理健康的能力。精心设计的饮食建议和营养治疗对于提高预期寿命和质量至关重要。然而，大量可用的营养信息质量参差不齐，在最佳方法方面引发争议，并可能混淆糖尿病患者和医疗专业人员。
这些针对糖尿病管理的新饮食建议由欧洲糖尿病研究协会(EASD)的糖尿病和营养研究小组(DNSG/ Diabetes and
Nutrition Study Group)制定。这些建议以简短的章节介绍，通常依靠详细的预先公布的系统审查和荟萃分析，这些审查和分析是由DNSG委托的，并由具有相关专门知识的独立小组进行。这些建议是在DNSG内部进行陈述和广泛讨论后最终确定的。它们是为治疗糖尿病并为其提供建议的医疗专业人员(包括接受过或未接受过饮食培训的人员)设计的，取代了先前的推荐[1]。
重要的是要了解，饮食建议的撰写是为了提供可能有益于大多数糖尿病人的指导。它们构成了营养治疗的起点，所有糖尿病人都需要并理应获得营养治疗。为每位患者取得最佳效果还取决于医疗专业人员的培训和人际交往技能。由于很少有人能够对其生活方式做出突然、永久或根本性的改变，因此医疗专业人员必须判断并与患者讨论如何应用这些建议，以便为每个糖尿病患者获得最大获益。
本文旨在就2型糖尿病预防和糖尿病管理的宏量营养素、食物、饮食模式和更广泛的生活方式提供循证建议和评论。关于常量营养素和体重的建议，主要来自与糖尿病患者相关的证据。营养建议需要在人们饮食的背景下应用，因此关于糖尿病预防、食物、饮食模式和生活方式的建议来自包括糖尿病患者在内的更广泛的人群。有关这些建议的详细发展情况，请参阅电子补充材料(ESM)连同AGREE报告清单[2]。本文使用了GRADE方法，根据委托进行的系统审查的结果，对每项建议的证据确定性进行了评论。确定性与观察到的效应的一致性有关，而不是该效应的大小。
⊕⊝⊝⊝极低、
⊕⊕⊝⊝极低、
⊕⊕⊕⊝中等
随着新的研究证据的出现，极低的确定性最有可能随着时间的推移而改变。证据的确定性决定了建议的措辞。然而，鉴于所提建议的多样性，措辞存在一定的不同。不应孤立地考虑建议。被视为具有有益属性(如低能量含量)的加工食品和复合食品，只有在它们的整体组成与膳食纤维、糖、饱和脂肪和蛋白质的推荐值一致时，才应予以推荐。这些建议不包括与对营养建议有重要意义的其他几个主题相关的建议，如将膳食钠减少至2000 mg以下，因为其他地方已充分涵盖这些建议[3]。专家组认为，这些饮食建议反映了当前的证据基础，并将继续更新。
预防2型糖尿病
推荐
评论
2型糖尿病预防的建议基于随机对照试验(RCT)的荟萃分析[4,5,6,7]，以及与糖尿病预防相关的更广泛证据，包括前瞻性队列研究的进一步系统综述和荟萃分析[8,9,10]，以及生活方式强化干预的大型个体RCTs[11,12,13,14]。
2型糖尿病在全球范围内的患病率正在上升。据估计，20-79岁的成年人中有5.37亿人患有糖尿病，其中大部分为2型糖尿病[15]。需要针对高危个人和一般人群的战略，以遏制2型糖尿病到2045年预计增长到7.83亿的趋势[15]。为此，DNSG大力强调区域和全国卫生政策活动在遏制2型糖尿病流行病方面的整体作用和重要性[16]，并鼓励在欧洲和全世界建立预防2型糖尿病的方案。
改变生活方式是2型糖尿病预防的基石。在几项具有里程碑意义的RCT中，对超重或肥胖且具有风险表型的不同种族群体(主要是糖耐量异常者[IGT])的强化生活方式干预进行了评估[4]。这些干预措施旨在通过脂肪适中、饱和脂肪含量低、膳食纤维、全谷物、水果、蔬菜和豆类含量高的能量受限健康饮食模式以及增加体育活动，使体重减轻5-7%。饮食改变和增加体力活动相结合，对于持续减重和将2型糖尿病发病率风险降低达53%至关重要[4]。仅通过体育活动减重的效果并不普遍。
强化生活方式干预有一个重要的长期影响[4]。即使在随访30年后，大庆IGT和糖尿病研究（Da
Qing IGT and Diabetes Study）的干预后随访仍显示出对降低2型糖尿病、微血管并发症、总心血管疾病(CVD)、心血管死亡率和全因死亡率的有益作用[11]。糖尿病预防计划结果研究（Diabetes Prevention Program Outcome study）中报告了类似的长期干预后获益，在15年随访时2型糖尿病和微血管并发症(仅限于女性和未患糖尿病的患者)减少[13]，同样，芬兰糖尿病预防研究（Finnish Diabetes Prevention Study），在一项长达干预后10年的分组分析中，13年时2型糖尿病减少，早期视网膜病变减少[12,17]。前述第一个推荐的效能来自于这些显著的发现和长期随访。
尽管2型糖尿病的流行明显是随着超重和肥胖的增加而增加，但2型糖尿病的详细表型和基因型具有异质性，没有长期预防试验检验过不同表型或基因型组中的生活方式干预效果，也没有根据2型糖尿病的表型或遗传倾向比较不同的饮食模式。然而，从预防试验的事后分析中有提示性证据表明，生活方式的改变可以克服2型糖尿病风险的遗传可变性[18]。在初级医疗保健环境中为2型糖尿病高危人群进行的几项实施试验，往往证实了从对照试验中获得的结果[19,20]—无论基因型或表型如何，生活方式改变都会有效降低2型糖尿病。
地中海饮食模式[4,21]，
北欧饮食模式 [6]
素食饮食模式[22]
富含蔬菜和水果的饮食[9]，
全谷物饮食[8,23]
纤维饮食[8]，
在观察性研究中，三种或三种以上与健康相关的低风险生活方式行为的组合，包括保持健康的体重、定期体育活动、戒烟或戒烟以及不饮酒-少量饮酒(注意，不建议以任何水平饮酒[24,25,26])与2型糖尿病风险降低近80%相关。大型前瞻性队列研究的汇总分析揭示了呈反比的线性剂量反应梯度，其中每种低风险生活方式行为的加入降低了2型糖尿病背景风险不同的个体的2型糖尿病风险[7]。
糖尿病管理中的能量平衡和体重管理
推荐
评论
这些关于体重和体重减轻的建议得到了已发表的系统性综述的支持，这些综述旨在为DNSG提供参考[27,28]以及与糖尿病患者体重管理相关的更广泛证据。
身体功能和维持需要来自脂肪、碳水化合物和蛋白质的持续但可变的能量供应[29,30]，或者直接在从膳食中吸收之后，或者从过剩到立即进餐时间需要的能量中吸收，作为脂肪储存在脂肪组织中[29]。过量储存的能量和年龄是2型糖尿病发生的主要驱动力[31]。随着人群体重增长更快且肥胖年龄更小，诊断为2型糖尿病的年龄下降，而诊断时身体脂肪和体重指数(BMI)上升[32,33,34]。体重增加和肥胖介导的代谢疾病发展背后的关键特征似乎是异位脂肪的积聚，推测是通过遗传和/或表观遗传机制[35]，存在于重要器官(如肝脏和胰腺)中，从而损害其功能[36]。当BMI相对较低时，在BMI相似的组中，腰围较高(> 94 cm男性，> 80 cm女性)表明异位脂肪积聚增加和2型糖尿病风险[37,38]。诱发2型糖尿病所需的体重增加量因人而异，但亚洲人和Indigenous比欧洲人体重小[39]。
大量一致的证据表明，主动或治疗性减重可降低2型糖尿病患者的血糖，还可改善大多数其他主要心脏代谢风险因素(血压、血脂水平和炎症)[40,41]。临床指南一直主张，在引入药物治疗之前，通过使用健康、营养全面的饮食和促进身体活动来减轻和维持体重是2型糖尿病管理的基础[42,43]。体重减轻可改善心脏代谢风险并减少药物负荷。最近已经很清楚，至少在2型糖尿病诊断后早期，显著的体重减轻可以逆转肝脏和胰腺中异位脂肪的积聚，并可靠地产生2型糖尿病的缓解(恢复非糖尿病时HbA1c，不服用降糖药物)[27,36]。自诊断后6年内，超过80%的2型糖尿病患者可通过减重> 15 kg实现缓解[44,45]。诊断后，缓解的可能性随着时间的推移而降低，但对于某些个体而言，在10-20年后仍有可能[46]。
当持续消耗的能量比摄入的能量少时，体重减轻不可避免地发生[30,47]。能量失衡越大，体重下降越快。随着体重的下降，代谢率也略有下降。体力活动的持续增加可促进能量消耗，但个人通常必须消耗比先前消耗的能量更少的食物来维持体重减轻[47]。
许多类型的饮食可以成功地用于减少能量摄入和产生体重减轻[27]。体重管理饮食通常排除或最小化一种常量营养素或食物组的摄入，同时避免来自其他饮食来源的能量摄入的补偿性增加。其他减重饮食侧重于减少份量，或试图增加饱腹感和饱胀感。对已发表的研究荟萃分析进行系统的“伞式”综述，比较2型糖尿病患者用于体重管理的低能量饮食，并不支持任何特定的减重饮食优于其他饮食(如低碳水化合物、高蛋白、低血糖指数、地中海式、高单不饱和脂肪酸[MUFA]或素食)[27]。该证据表明，各种减重饮食可与2型糖尿病同等有效地用于体重管理，前提是可遵循这些饮食并符合蛋白质、脂肪、微量营养素和纤维摄入量的建议。
有证据表明，与自行管理的以食物为基础的减重饮食的结果相比，使用全膳食替代配方饮食产品(替代所有膳食)或部分液体膳食替代产品(替代每天1-2餐)的低能量和“非常低”能量(< 3500 kJ/天[<
840 kcal/天])能量饮食在减重和减少其他心脏代谢风险因素方面最有效[27,28,48]。前瞻性试验还显示，干预组中最高的膳食替代（代餐）依从性与1年时达到≥7%体重减轻目标的几率增加约4倍相关[49]。然而，许多人发现极低能量饮食(1750-2300 kJ/天[420-550 kcal/天])难以维持，而且它们并不比提供约 3400 kJ/天(810 kcal/天)的配方饮食产生更大的体重减轻[48]。对于肥胖，通常提倡从4200 kJ/天或5000 kJ/天(1000-1200
kcal/天)开始的逐步减量方法。尽管所有类型的饮食对体重管理都同样有效，但不同减重饮食的健康风险可能不同。例如，极低碳水化合物生酮饮食与低血糖、酮症酸中毒以及维生素和矿物质缺乏有关，而极高碳水化合物和低碳水化合物生酮饮食均与较高的死亡率有关[50,51,52,53,54,55,56]。
具有“完全饮食替代”诱导期的低能量营养完全配方饮食是实现2型糖尿病缓解的最有效饮食方法[27,44,57]。虽然2型糖尿病的短期缓解是一个显著且非常可取的结果，但体重管理的最终健康益处可能在很大程度上取决于较低体重的长期维持。长期的低强度结构性方案，包括对改变食物选择、饮食模式和身体活动的支持，以及对行为改变的心理支持，有助于维持新的行为、与食物的关系和遵守饮食建议，可最终改善减重维持[58,59]。也有一致的证据表明，在更快的早期体重减轻之后，长期的体重减轻维持效果更好[60]。因此，通过持续激励和坚持，对更快减重有效的治疗可能具有长期价值；然而，优化减重-维持策略和支持的好处将是最大的[45,61]。减重诱导期和维持期的饮食组成不一定相同[47]。饮食类型的选择取决于支持患者的保健专业人员的技能和经验，以及糖尿病人对特定饮食类型的热情。鉴于饮食依从性可能是社会和心理测试，因此需要卫生专业人员的技能和共情，以提供一致、长期、循证的支持[62]。与所有医疗保健一样，在考虑患者意愿、文化、背景和生活方式时，需要医疗专业人员和糖尿病患者进行公开对话和共同决策。
结合饮食和体育活动的强化生活方式干预(如可能)，已显示有利于体重减轻和减少下游并发症。前瞻试验[63,64,65,66,67,68]采用部分替代餐进行减重诱导，并结合大力支持的体育活动训练(中等强度，每周175分钟)。干预组中的完成者在1年时总体体重减轻8.6% vs. 0.7%，在9.6年时总体体重减轻6.0% vs. 3.5%(与对照组相比)。在体重减轻至少10%的受试者中，血糖水平和其他心脏代谢风险因素改善，主要不良心血管事件[64]、肾病、非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)、阻塞性睡眠呼吸暂停和抑郁症[63,64,65,66,67,68]发生率降低。为减重或长期减重维持而处方的饮食需要全面营养，尤其是对老年人而言。如果怀疑微量营养素摄入不足，也可以处方微量营养素补充剂。使用抗高血糖和抗高血压药物需要在减重前、减重中和减重后由保健专业人员进行监测，以降低因能量摄入减少而引起低血糖和低血压的风险。
糖尿病管理中的碳水化合物摄入
推荐
评论
基于碳水化合物量、膳食纤维、NNS和血糖指数的推荐得到了DNSG委托进行的已发表系统综述和荟萃分析的支持[69,70,71,72,73]。碳水化合物计数的建议是基于最近的系统综述[74]，并且游离糖或添加糖的推荐是基于现有的已发表的系统综述和荟萃分析[75]和世界卫生组织(世卫组织)的指导[76]，被认为与糖尿病管理相关。
鉴于在糖尿病管理中可接受广泛的碳水化合物摄入量[69]，这些建议侧重于碳水化合物质量，质量的主要标志是食用的膳食纤维量。富含天然纤维的饮食已被证明可预防心脏代谢疾病和过早死亡[8,70]。增加纤维摄入量可改善血糖、胆固醇水平和体重，改善糖尿病管理[70]。当从低到中或高纤维摄入量时，观察到了与血糖水平相关的最大益处。糖尿病、IGT或空腹血糖受损者每天应摄入至少35 g纤维素[70]。有益的影响也注意到与较低及更可接受的量相关（对一些人来说）[70]。
天然高膳食纤维的食物有全谷物、蔬菜、豆类、种子、坚果和全水果。没有迹象表明相对较高的富含纤维的碳水化合物食物摄入量与血糖水平不佳或体重增加有关[77,78,79,80]。以高纤维食物为饮食基础似乎是适当的，因为这类食物也是微量营养素的良好来源，如叶酸、非血红素铁和硫胺素[81]。在选择高纤维食品时，重点应放在加工最少且大部分完整的全谷物上，而不是精研的全谷物产品，这些产品可能还添加了糖、钠和饱和脂肪。加工和碾磨全谷物似乎会降低其降血糖水平的能力[82,83,84]。水果也是如此，其中全水果以及切好的水果要优于那些保存在甜糖浆中、作为浓缩物添加到加工食品中或果汁中的水果[85]。因为在对IGT或空腹血糖受损、1型糖尿病或2型糖尿病的成人进行的对照试验中，从富含纤维的食物和纤维补充剂中获得的益处之间没有差异[70]，当不能单独从饮食中获得足够的纤维时，一些膳食纤维补充剂似乎是获得每天35 g纤维的合适方法。
在满足添加糖、钠和饱和脂肪的建议的情况下，纤维以外的碳水化合物质量的其他标志也可提供糖尿病管理的指导[3,76]。这一点与制成品和复合食品尤其相关，后者可能基于一种属性(如低糖)上市，但不符合其他建议。遵循低升糖指数或低糖负荷饮食可改善糖尿病患者的血糖水平和中间心脏代谢风险因素[71]。高糖摄入，尤其是从含糖饮料中摄入≥10%的总能量，会增加体重[76,86]、空腹血糖和胰岛素[75]，三酰基甘油[87]和尿酸[88]糖尿病患者或有糖尿病风险的人群。高糖摄入也与代谢综合征[89]，高血压[90]，痛风[91]和CVD [92]风险增加有关，受试者包括糖尿病患者或有糖尿病风险的人群。对于那些希望减少游离糖或添加糖摄入量的人来说，用NNS糖替代可能是一个合适的策略。非营养性含糖饮料在替代含糖饮料时，可降低糖尿病患者或有糖尿病风险人群的体重和心脏代谢风险因素[72]，并且与包括糖尿病患者在内的受试者的肥胖风险和心血管结局的降低相关[73]，减少量与标准护理水的减少量相似。
碳水化合物计数是根据一餐中的碳水化合物量调整胰岛素剂量的一种方法。1型和2型糖尿病基础追加胰岛素治疗方案中碳水化合物计数的目标是，通过根据食物摄入调整胰岛素剂量，允许灵活选择膳食，而不会对代谢控制和健康结局产生负面影响。碳水化合物计数可用作确定1型糖尿病患者进餐时胰岛素剂量的技术。碳水化合物计数与成人HbA1c改善相关，对严重低血糖或生活质量无不利影响[74]。
欧洲人的习惯性饮食由碳水化合物提供45%-55%的总能量。文献中对“低(较低)”和“高(较高)”碳水化合物饮食的定义有很大差异。它们可以指每天摄取的克数，或来自碳水化合物的膳食能量比例(%总能量)。许多研究检查“低(较低)碳水化合物饮食”是指< 40%的总能量，而极低碳水化合物饮食可以< 30%的总能量或更严格。荟萃分析显示，当对完全营养的低碳水化合物饮食进行正面比较时，它们与高碳水化合物(低脂肪)饮食一样有效，在血糖水平、血脂、血压或体重管理方面没有任何具有临床意义的长期差异[69,93,94,95]。一项针对2型糖尿病患者的试验荟萃分析也显示，用单不饱和脂肪替代碳水化合物确实能改善血糖水平、血脂和收缩压，还能减轻体重[96]。这些发现与促进基于植物的低碳水化合物饮食的干预措施的数据相吻合[97]。
不推荐使用极低碳水化合物饮食(生酮饮食)，因为在2型糖尿病预防和管理中缺乏观察到的益处，并且存在潜在的安全性问题。极端的碳水化合物限制与低密度脂蛋白(LDL)胆固醇水平升高 [69,98]、低血糖、酮症酸中毒以及维生素和矿物质缺乏[50,51,52,53,54,55,56]有关。从长远来看，这些饮食很难遵循[69]，而且缺乏关于长期影响的证据[99]。在普通人群中进行的长期观察性研究的证据表明，碳水化合物的低(< 40%总能量)和高(>
70%总能量)摄入量与更高的早产死亡率有关[100,101,102,103]。如果糖尿病患者自己选择将碳水化合物的摄入量降低到非常低的水平，那么在健康专业人士的支持下进行这项工作非常重要[104]；确保微量营养素和纤维摄入量保持充足，饱和脂肪摄入量的增加不超过总能量摄入量的10%[105]。强烈建议对碳水化合物(来自全谷物、蔬菜、水果和豆类)和脂肪(不饱和而非饱和)的有益来源进行细致的教育。
糖尿病管理中的膳食脂肪摄入量
推荐
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DNSG委托进行的已发表系统综述和荟萃分析 [106]
其他最近的综述[107,108,109]、
食物供应中的许多食物中都含有或添加了膳食脂肪，但是对健康的影响取决于其组成脂肪酸。本文的推荐针对普通人群的建议提倡食用主要含有植物源单不饱和脂肪和多不饱和脂肪的食物，而非饱和脂肪或反式脂肪。这可以通过使用未氢化的非热带植物油(如橄榄油、油菜籽/菜籽油、大豆油、向日葵油、亚麻籽油)和食用种子、坚果、鱼和鳄梨/avocado来实现，同时限制肉类和加工肉类、黄油、椰子产品或棕榈油中的脂肪。
专家组的建议是，饱和脂肪的总摄入量低于总能量的10%。建议减少饮食中的饱和脂肪，主要是因为它们可能会升高低密度脂蛋白胆固醇浓度，这与动脉粥样硬化和CVD之间存在因果关系[108,110,111]。尽管不同饱和脂肪酸与CVD风险标志物之间的关系可能存在差异，但在考虑临床结果时并不明显。此外，不同类型的饱和脂肪经常出现在相同的食物中。因此，建议促进总饱和脂肪的减少似乎是恰当的。虽然食物基质可能在饱和脂肪摄入和血脂水平之间的关联中起潜在作用[112]，但在这方面没有足够的证据为建议提供依据。
专家组建议，反式脂肪的总摄入量低于总能量的1%。有一些证据表明，反式脂肪与冠心病(CHD)发病率之间的关联可能是由于摄入了工业生产的反式脂肪，而非反刍动物（ruminant fat）脂肪中天然存在的反式脂肪[113]。然而，鉴于大多数队列研究中报告的反刍动物源性反式脂肪摄入量很少，因此无法排除与摄入量相关的潜在危害。因此，目前的建议似乎应该提倡减少总反式脂肪[114]。各国针对食品行业使用部分氢化脂肪的监管努力，已被证明有助于减少反式脂肪的人群摄入量[114]。
当减少饮食中的饱和脂肪和反式脂肪时，专家组的建议是，如果被替代，应使用基于植物的多不饱和脂肪和单不饱和脂肪。除与用不饱和脂肪代替饱和脂肪有关的血脂改善之外[106,108,115]，对包括一些糖尿病受试者的随机试验的系统综述，已确定了此类替代的额外心脏代谢益处[107,116]。用多不饱和脂肪替代饱和脂肪可降低HbA1c、空腹血糖浓度和肝脂肪含量，并改善胰岛素抵抗的稳态模型评估(HOMA-IR)
[107]。用主要来自植物来源的单不饱和脂肪替代也与改善HbA1c和HOMA-IR有关[107]。虽然用多不饱和脂肪而非单不饱和脂肪代替饱和脂肪的证据似乎更有力，但这些脂肪存在于相同的食物来源中，如植物油、坚果和种子。基于植物的单不饱和脂肪应提供最大比例的总膳食脂肪。根据多不饱和脂肪的性质，应推荐同时含有n-6和n-3脂肪酸的脂肪，其中较大比例来自富含n-6脂肪酸的来源。
饱和脂肪也可能在高纤维食物摄入量较高的饮食中被取代[117]，如蔬菜、全谷物、豆类和全水果，详见碳水化合物建议。这种饮食变化可能会增加多不饱和脂肪酸:饱和脂肪酸的比例，这也与CVD风险的降低有关[106]。重要的是，饱和脂肪不应被快速消化的碳水化合物如糖和简单淀粉所取代[118]。
用含有不饱和脂肪的食物和植物油(例如橄榄油和油菜籽/菜籽油)或高纤维食物取代饱和脂肪含量高的食物，可能对促进健康的饮食习惯有益[119]，并符合促进不饱和脂肪酸食物来源的更广泛的饮食建议。坚果(包括花生)的不饱和脂肪含量较高，来自心血管结局试验的证据表明，在地中海饮食模式中添加混合坚果(30g/天)可减少主要心血管事件[120]。来自前瞻性队列研究的数据表明，在包括一些糖尿病患者在内的研究中，坚果总摄入量与CVD和CVD总死亡率、CHD和CHD死亡率、卒中死亡率和房颤的降低有关[121]。
在糖尿病治疗中使用n-3补充剂的证据显示，对减少CVD没有或几乎没有益处[116]；但是，有一些人支持建议定期食用富含脂肪的鱼类，以此作为降低糖尿病患者冠心病风险的额外方法[122]。对于那些超重或肥胖者而言，减少饱和脂肪(如黄油、饼干、蛋糕)而不进行替代可能是减少能量摄入的一个有用策略。
糖尿病管理中的蛋白质摄入
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DNSG委托进行的一项已发表的针对糖尿病患者的系统综述和荟萃分析为蛋白质摄入量建议提供了支持[123]，也得到非糖尿病人群的系统综述的支持[124]。
关于蛋白质摄入有两种学派。低蛋白饮食和高蛋白饮食都可能被提倡。在2型糖尿病患者中，尚未对蛋白质摄入量>总能量的20%进行长期研究。因此，不建议长时间使用高蛋白饮食(> 20%的总能量)，除非是为了减重而遵循低能量饮食。同时，摄入低于10%的总能量会有蛋白质缺乏的风险。老年人可能需要更高的蛋白质摄入量(≥总能量的15%)，以维持肌肉质量并避免肌少症[125,126]。在中度至重度肾病(eGFR < 60ml/min/1.73 m2，即3a期或以下)的人群中进行的研究非常有限。没有一致观察到高蛋白摄入会加速糖尿病患者肾功能丧失的证据。因此，就目前而言，建议蛋白质摄入量应在较低的正常范围内。
已对能量减少型减重饮食进行了广泛研究，经常建议使用高蛋白饮食来减重，并尽量减少肌肉质量损失。对2型糖尿病成年人参与随机前瞻性研究的蛋白质摄入量进行的荟萃分析表明，蛋白质摄入量较高具有中度优势，即体重、收缩压和舒张压以及空腹血糖降低[123]。在2型糖尿病和中度至正常功能(eGFR > 60ml/min/1.73 m2)成年人蛋白质摄入量增加后长达2年的研究中，肾功能未受到不利影响[123]。
饮食中蛋白质的良好来源是乳制品和乳制品替代品、豆类及补充全谷物、鸡蛋、鱼、家禽和瘦肉。在2型糖尿病患者中进行的临床试验中，没有充分证据表明优先摄入动物或植物蛋白。然而，高动物蛋白饮食可能会超过饱和脂肪摄入量(<总能量的10%)的推荐值，对于富含植物蛋白的饮食，血清胆固醇浓度和血糖控制标记物通常较低[127,128]。
糖尿病管理中基于食物的方法
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DNSG委托进行的系统审查和荟萃分析为基于食物的方法的建议提供了支持，其中包括更广泛的人群，包括糖尿病患者或有糖尿病风险的人群[70,129,130]以及关于这些食物和相关结果的更广泛的证据[85,131,132,133,134,135,136]。
全谷物
全谷物是那些以与完整谷物相同的比例保留麸皮、胚乳和胚芽，但可能已经脱皮的谷物。常见的全谷物包括糙米、全麦、黑麦、燕麦和大麦。增加全谷物的摄入量(包括用全谷物代替精制谷物)已被证明可改善2型糖尿病和IGT 1型糖尿病患者或空腹血糖受损患者的血糖水平、心脏代谢风险因素和体重测量[70]。全麦食物的摄入有利于CVD和高血压的治疗[137]，以及2型糖尿病发病率下降(下降10-22%)和其他非传染性疾病或死亡率结局[8]。目前食品供应中的全麦产品可能比过去更多地加工了添加的糖、钠和饱和脂肪。此外，有新的证据表明，加工和碾磨全谷物似乎会降低其降低血糖的能力[82,83,84]。因此，建议摄入加工程度最低且大部分完整的全谷物，而非添加了精细研磨的全谷物的产品。
全蔬菜和水果
在基于食物的饮食建议中，较高的蔬菜和水果摄入量仍然是一个普遍建议。不限于糖尿病患者的前瞻性队列研究的可用证据表明，每天每200 g蔬菜和水果可降低约10%的CHD、中风和总死亡率风险，而总CVD和癌症风险降低较小但仍显著。对于大多数与每天摄入高达800 g蔬菜和水果相关的结果，剂量反应效应是明显的[85]。特定的水果和蔬菜(水果来源中的柑橘、苹果和梨，以及葱属、胡萝卜、十字花科和绿叶蔬菜来源)与总CVD、CVD死亡率、CHD、CHD死亡率、中风、中风死亡率和全因死亡率呈负相关[85,135]。包括糖尿病患者在内的RCT结果表明，随着蔬菜和水果摄入量的增加，收缩压降低 [75]；HbA1c随着浆果摄入量的增加而降低[136]；以及随单独摄入水果(尤其是浆果)的摄入量增加，空腹血糖、收缩压、低密度脂蛋白胆固醇和BMI降低 [75,136]。前瞻性观察性研究的结果表明，对于根茎类蔬菜来说，烹饪方法是2型糖尿病和高血压的主要驱动因素，煮土豆和烤土豆则没有关系，但炸土豆和腌土豆与2型糖尿病的发生呈正相关[138]。与榨汁相似，100%果汁有益的证据似乎仅限于从单块水果(≤150 ml)中获得的摄入量水平[89,90]。虽然建议摄入全蔬菜和水果，但如果摄入量很高，糖尿病患者可能需要考虑全蔬菜和水果提供的可快速消化（吸收）的淀粉和糖。在这种情况下，摄入更多的绿叶蔬菜而不是块根蔬菜，或者摄入升糖温和的水果，如浆果(5克糖/100克)、柑橘类水果(7-9克糖/100克)以及苹果和梨(10克糖/100克)可能有用。
豆类
豆类包括豆类(如豆类、豌豆、鹰嘴豆和扁豆)、含油种子豆类(如大豆、花生)和新鲜豆类(如豌豆、四季豆)。RCT结果显示中位摄入量为120–132g/天(0.5–0.75杯/天)的豆类，可降低血糖标志物(HbA1c和空腹血糖)、既定脂质指标(LDL-胆固醇、非高密度脂蛋白[HDL]-胆固醇)、收缩压和体重[139]；以及中位摄入量为25g/天的大豆蛋白，可降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇[131,132]。包括一些糖尿病受试者在内的大型前瞻性队列研究的可用证据表明，豆类与总CVD、CHD和高血压以及肥胖发生率的风险较低相关[129]。在荟萃分析中，豆类的较高摄入量并未降低2型糖尿病发病率[129,140,141]。
坚果和种子
坚果包括树坚果，如杏仁、胡桃、开心果、山核桃、巴西坚果、腰果、榛子、澳洲坚果和松子。花生(一种含油种子豆类)也经常被包括在坚果的评估中。中等风险因素的RCT结果表明，中位摄入量为50–67g/天时，既定脂质目标(LDL-胆固醇、总胆固醇、三酰甘油) [133,142,143]和糖化血红蛋白(HbA1c，空腹血糖)的标志物[144]，无需担心相关的肥胖增加或体重增加或其他肥胖指标[134]减少。由不限于糖尿病患者的前瞻性队列研究补充的大型临床事件RCT的可用证据表明，在地中海饮食模式中添加混合坚果(30g/天)可减少主要心血管事件[120]，且坚果总摄入量与较低的CVD和CVD总死亡率、CHD和CHD死亡率、卒中死亡率和房颤风险相关[121]。虽然关于整粒种子摄入量的证据较少，但可比营养概况和作为配料或零食的位置表明，其摄入量与坚果的摄入量具有相似的益处。
糖尿病管理中的传统饮食模式和治疗性饮食
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评论
传统饮食模式
传统饮食模式的建议来自DNSG委托进行的已发表的系统综述和荟萃分析，其中包括地中海沿岸更广泛的人群，包括糖尿病患者或有糖尿病风险的人群[145]，北欧[5]和素食主义者[146,147]饮食模式，以及与糖尿病患者饮食模式相关的更广泛证据，包括进一步的系统综述[142,148,149]，RCTs120,142,150,151,152]和前瞻性队列研究[153,154,155]。
地中海饮食模式
地中海饮食模式的特点是蔬菜、豆类、全谷物、水果、坚果和特级初榨橄榄油消费量高，鱼类和葡萄酒消费量适中，而红色和加工肉类、加工食品和添加糖的消费量低[156,157]。RCT结果显示空腹血糖、体重、低密度脂蛋白胆固醇、三酰甘油和血压降低[142,148]和减少降糖药物的需要[151,152]。在随机前瞻性PREDIMED研究中，视网膜病变(而非肾病)减少[150]。非特定人群但包括一些糖尿病患者的观察性前瞻性研究表明，地中海饮食模式可减少主要心血管事件[120,145]和冠心病死亡率[145]，并且与全因死亡率的进一步降低[149]、心血管死亡率、中风发病率和死亡率[145]有关。此外，在包括大部分糖尿病受试者的一级和二级预防CVD试验中，地中海式饮食已显示出对CVD和死亡率发生率的有益影响[120,158]。
北欧（Nordic）饮食模式
北欧饮食模式，也称北欧饮食（Nordic diet）[159]，新北欧饮食（New Nordic Diet）[160]，健康北欧饮食（the Healthy Nordic diet）[161,162]和波罗的海饮食（Baltic Sea Diet）[163]，强调全谷物(尤其是黑麦、大麦和燕麦)、浆果、其他温带水果(尤其是苹果、梨)、蔬菜(尤其是根、十字花科)、豆类、鱼类、坚果和油菜籽/菜籽油(作为主要的脂肪来源)以及低脂肪乳制品[160,161,163,164]。RCT是在高危人群中进行的，但不是专门针对糖尿病患者。结果显示低密度脂蛋白胆固醇和其他已确定的脂质目标(非高密度脂蛋白胆固醇，载脂蛋白B)以及心脏代谢风险因素(胰岛素，体重，BMI，收缩压和舒张压)降低[5]。来自不限于糖尿病患者的大型前瞻性队列研究的可用证据表明，北欧饮食模式与总CVD、CVD死亡率、癌症死亡率、CHD和卒中的较低风险相关[5]。
素食饮食模式
素食主义者的饮食模式排除了一些或所有的动物性食物，强调水果、蔬菜、豆类和全谷物的消费，并排除肉类、家禽或鱼类。乳蛋素食主义者的饮食模式包括奶制品和鸡蛋，而（纯）素食主义者的饮食则不包括所有动物产品。素食饮食模式的RCT结果显示，糖尿病患者的HbA1c、空腹血糖、LDL-胆固醇、非HDL-胆固醇、体重、BMI和腰围均下降[146]。不限于糖尿病患者的大型前瞻性队列研究的可用证据表明，素食饮食模式与降低CHD发病率和CVD死亡率相关[147]。
治疗性饮食
尽管已发表的系统综述和荟萃分析是由DNSG委托进行的[6,165]，但对于治疗性饮食模式，未提出具体建议。
停止高血压的饮食方法(DASH)治疗性饮食
DASH的饮食模式主要旨在降低血压，强调水果、蔬菜、无脂肪或低脂肪乳制品、全谷物、坚果和豆类，并在限制钠摄入的情况下限制总脂肪和饱和脂肪、胆固醇、红肉和加工肉、糖果和添加糖(包括含糖饮料)的摄入。不限于糖尿病患者的RCT结果显示收缩压和舒张压以及HbA1c、空腹血浆胰岛素、体重、总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇下降[6]
(⊕⊕⊝⊝低至⊕⊕⊕⊝中)。不限于糖尿病患者的大型前瞻性队列研究的可用证据表明，DASH饮食模式与总CVD、CHD和卒中风险降低相关[6]
(⊕⊕⊝⊝低)。
组合治疗性饮食
组合膳食模式或膳食组合是一种基于植物的膳食模式，强调由四种降低胆固醇的食物/成分(坚果、来自大豆或其他豆类的植物蛋白、粘性可溶性纤维和植物甾醇)加上高MUFA含量的植物油组成的组合，所有这些食物/成分均已在加拿大、美国和/或欧洲获得批准，可降低胆固醇或冠心病风险[134,166,167,168,169,170,171]。RCT是在高危人群中进行的，但不是专门针对糖尿病患者。结果显示低密度脂蛋白胆固醇浓度 [165]，以及其他已确定的脂质指标(总胆固醇和非HDL-胆固醇、三酰甘油和载脂蛋白b的浓度)、心脏代谢风险因素(收缩压和舒张压、c反应蛋白[CRP]) (⊕⊕⊕⊝中度至⊕⊕⊕⊕高度)，以及估计的10年冠心病风险[165]
(⊕⊝⊝⊝很低) 降低。在接受他汀类药物治疗6周的2型糖尿病和冠心病患者中进行的一项非随机研究支持了这些对非糖尿病患者的影响[172]。还显示HbA1c、空腹血糖、三酰甘油、腰围和BMI的相关降低[155]。来自不限于糖尿病患者的大型前瞻性队列研究的可用证据表明，组合饮食模式与总CVD、CHD、慢性心力衰竭 [153]、癌症死亡率和全因死亡率[154]的减少相关，分组分析中无糖尿病状态的相互作用。
环境可持续性与糖尿病管理
可持续饮食（sustainable diets）有助于今世后代的粮食和营养安全，对环境的影响尽可能小。与针对普通人群的建议一样，针对糖尿病患者的建议应认识到推广某些食物、营养素和饮食模式对环境的影响[173]。鉴于一些食品生产过程中产生的二氧化碳等环境排放物的变化很大[174]，专家组希望这些建议与支持地球健康的食物系统相一致。
建议鼓励摄入植物性和最低限度加工的食物，并限制游离糖、钠和饱和脂肪。除改善健康，植物性和最低限度加工的食品被认为对环境的影响最低[175,176]。基于此类促进健康且对环境影响较小的食物的饮食可以支持欧洲和其他国家的可持续饮食，这些国家利用这些建议为其糖尿病管理的饮食建议提供参考。
需要采取广泛的支持性举措，在个人和家庭层面促进可持续饮食。这些措施包括减少食物浪费[177]和一次性塑料[178]。随着对可持续发展认识的提高，它在保护地球健康方面[179]和塑造未来的可持续饮食建议方面的重要性也将提高。
食品加工和糖尿病管理
几乎所有的食物都经过一些加工，即使只是清洗或去皮。加工对于通过减少微生物腐败或氧化降解来保存食物很重要[81]。历史上，延长食品寿命的加工使用无机添加剂，如盐或亚硝酸钠，对消费者有潜在的危险作用。有机防腐剂现在常用于加工食品，其他技术也在使用，如冷冻，这是一种无害的替代方法，可以保存食品中的营养成分。现在，食品加工也通过改变食品的外观和味道，或者让它们更容易准备食用，来提高食品的商业价值。加工方法可能会添加人造成分，也可能会去除食物的天然成分。食品加工，以确保食品安全，并提高食品的吸引力，现在是司空见惯；然而，食物加工对饮食的总能量和营养摄入的影响需要进一步研究。
超加工食品是不再类似于其天然成分的食品。相反，它们是通过将食品中的物质与添加剂相结合的一系列工业过程制造出来的[180]。超加工食品可能含有高能量密度、添加的糖、钠以及饱和和反式脂肪酸，而纤维、蛋白质、微量营养素和植物化学物质含量较低。超加工食品的例子有含糖饮料、巧克力、鸡块、薯条和薯条以及甜早餐麦片。不幸的是，目前还没有一个科学的分类系统来确定哪些食物可以进行最低限度的加工或超加工，或者许多食物加工技术可能影响健康的机制。最近的调查表明超加工食品的摄入量正在增加[181]，这些是高收入国家膳食能量的主要来源[182]。未证明因果关系的观察证据表明，摄入更多超加工食品与不良健康后果相关，包括死亡率增加、冠心病、2型糖尿病和某些癌症[183,184,185,186,187,188,189,190]。到目前为止，很少有考虑食用超加工食品对健康影响的随机试验[191]。虽然这是一个值得关注的潜在领域，但在针对这些产品提出具体建议之前，需要对摄入超加工食品对健康的影响有更深入的机理理解。目前的最佳建议是，促进食用经最低限度加工的植物性食物，如全谷物、蔬菜、全水果、豆类、坚果、种子和非氢化非热带植物油，同时尽量减少肉类(尤其是红色和加工肉类)、含糖饮料、糖果和精制谷物的消费。
患者支持和糖尿病管理
营养治疗将很大一部分责任放在糖尿病患者的自我管理上，这可以视为一项艰巨的任务[192]。确定食物质量，或膳食的能量或碳水化合物含量，与放弃自己的日常生活和喜爱的食物一样，都是固有的困难。因此，成功的营养治疗的一个关键目标是为糖尿病患者提供自我管理的工具和支持[193]。重要的是，卫生专业人员应将这些基于证据的饮食建议转化为切实可行的建议。跨越知识和态度、技能和能力的干预措施已显示出改善的糖尿病结局[194]。
卫生专业人员需要帮助患者选择最符合其价值观、意愿和治疗目标的饮食方法，以使他们能够长期获得最大程度的依从性。一个人的价值观和意愿是由他们的社会、文化和个人规范，以及他们的过敏、不耐受和胃肠道副作用的经历和食物的成本所决定的。其他促进因素和障碍可能包括烹饪(如准备食物的能力和时间)、环境(如饮食的可持续性)和道德(如动物福利)考虑。由于依从性是获得任何饮食益处的最重要决定因素之一，因此在共同决定最佳饮食方法时，必须考虑每个患者的依从性促进因素和障碍。这些讨论有许多潜在的问题，例如卫生专业人员缺乏足够的营养培训，或者他们的交流被视为评判或指责[195]。重要的是，在提供营养治疗时，医疗保健专业人员要了解他们对食物和体重的态度。传达以下信息很重要:饮食建议的目的是降低未来并发症的风险，提高健康相关的生活质量。
缩写：
DASH：停止高血压的饮食方法
DNSG：糖尿病和营养研究组
IGT：糖耐量低减
MUFA：单不饱和脂肪酸
NNS：非营养甜味剂
陈康 2023-04
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