续PART II......
四、其他形式的盐皮质激素过量或影响
表1列出了由去氧皮质酮（DOC）或皮质醇引起的与盐皮质激素过量相关的疾病。如果患有高血压和低钾血症的患者血醛固酮和肾素水平低下，临床医师应考虑这些疾病。
A.先天性肾上腺皮质增生
先天性肾上腺增生症（CAH）是一组常染色体隐性遗传病，由肾上腺类固醇激素的酶缺陷导致皮质醇分泌不足。皮质醇对下丘脑和垂体的抑制性反馈缺乏而导致ACTH升高，驱使临近酶缺陷的皮质醇前体的累积。大约90％的CAH病例是由21-羟化酶缺乏引起的，不会导致高血压。11β-羟化酶（CYP11B1，P450c11）或17α-羟化酶（CYP17，P450c17）可以导致盐皮质激素DOC增加而引起高血压和低钾血症。 DOC的循环水平增加产生的盐皮质激素效应也可以抑制肾素和醛固酮分泌。这些突变是遗传性的常染色体隐性遗传，通常在儿童时期被诊断出来。然而，部分酶缺陷可以在成人中引起高血压。
11β-羟化酶缺陷
患病率
11β-羟化酶缺陷约占全部CAH的5％；白人的患病率为十万分之一。研究已经描述的CYP11B1（编码11β-羟化酶的基因）突变超过40个。来自摩洛哥的西班牙裔犹太人患病率异常升高，暗示了奠基者效应founder effect。
临床表现
DOC向皮质酮的转化缺陷导致高水平的DOC和11-去氧皮质醇；底物堆积效应导致肾上腺雄激素水平增加。CAH女孩处于婴儿期或童年期时可伴有高血压、低钾血症、痤疮、多毛症和男性化。伴有11β-羟化酶缺乏症的CAH男孩患有高血压，低血钾和假性性早熟。大约三分之二的患者有轻度至中度高血压。
筛查范围/谁应该被筛查？
临床医生应筛查出现高血压、自发性低钾血症和低水平醛固酮和肾素的儿童、青少年和年轻人。怀疑这种缺陷应该是高个男性化的女孩（青春期前）与和假性性早熟的男孩。
病例检测试验
最初的筛查检测指标包括血DOC、11-去氧皮质醇、雄烯二酮、睾酮和脱氢表雄酮硫酸盐（DHEA-S）水平（表4）。如果这些激素水平高于高血压和低钾血症患者的参考范围，临床医生应寻求进一步确诊，包括种系突变检测。
表4 非醛固酮激素介导的盐皮质激素过量或效应的肾上腺相关试验结果a
缩略语： - ，没有改变；UFC，尿游离皮质醇。
a所有这些患者的醛固酮和肾素水平低或检测不到。
b如果表观盐皮质激素过量是由于严重的库欣综合征（例如，异位ACTH综合征），则24小时UFC排泄显着增加。
17α-羟化酶缺陷
患病率
17α-羟化酶缺陷是CAH非常罕见的原因。目前没有良好的患病率数据，估计患病率不足100万分之一。
临床表现
17α-羟化酶对于皮质醇和性腺激素的合成是必不可少的，其缺乏导致皮质醇和性类固醇的产生减少。46,XY男性患者呈现假两性畸形或女性表型，46,XX女性患者原发性闭经。因此，具有这种形式的CAH的人在青春期之前可能不会就医而得到诊治。
筛查范围/谁应该被筛查？
临床医生应该筛查出现高血压、自发性低血钾和低水平醛固酮/肾素的儿童、青少年和年轻人。对原发性闭经和假两性畸形应高度怀疑。尽管非常罕见，但在Dutch Mennonites中17α-羟化酶缺乏症的发病率较高。
病例检测指标和试验
最初的筛查检测指标包括血雄烯二酮，睾酮，DHEA-S，17-羟孕酮，醛固酮和皮质醇水平 - 所有这些或者降低、或者在各自参考范围的较低四分位数以下。 DOC和皮质酮的血浆浓度应高于各自参考范围的上限（表4）（CK：注意DOC升高，而醛固酮降低）。如果这些激素水平高于高血压和低钾血症患者的参考范围，临床医生应该进行包括种系突变检测在内的确诊检验检查。
B.产生脱氧皮质酮DOC的肿瘤
流行
单纯产生DOC的肾上腺肿瘤非常罕见，通常是大的和恶性的。也有报道良性DOC分泌性肾上腺皮质腺瘤患者。
临床表现
这些肾上腺肿瘤中除了DOC之外还可以分泌雄激素和雌激素，这可能导致女性男性化或男性女性化。典型的临床表现是显著高血压伴低钾血症、低醛固酮和肾素，发病相对较快。没有特定的高发年龄组。
筛查范围/谁应该被筛查？
临床医生应筛查出现高血压、自发性低钾血症、低水平醛固酮和肾素的患者。
病例检测指标或实验
高水平的血DOC或尿四氢脱氧皮质酮以及CT显示肾上腺大肿瘤可以证实诊断。这些患者的醛固酮分泌通常被抑制。
C.原发皮质醇抵抗
流行
原发性皮质醇（糖皮质激素）抵抗（一种罕见的家族性综合征）患者可有皮质醇分泌增加和血浆皮质醇浓度增加，但没有库欣综合征的证据。糖皮质激素受体和类固醇受体复合物中的遗传缺陷引起原发皮质醇抵抗。
临床表现
该综合征的特点是低钾性碱中毒、高血压、DOC血浆浓度升高、肾上腺雄激素分泌增加。高血压和低钾血症是由于过量的DOC和皮质醇对盐皮质激素受体的联合作用所导致的，皮质醇高速生成导致11β-羟基类固醇脱氢酶2型（HSD11B2，皮质醇的代谢酶）的活性被掩盖/降低。
筛查范围/谁应该被筛查？
临床医生应筛查患有高血压、自发性低钾血症、低水平醛固酮和肾素的患者（主要是儿童）。
病例检测指标和试验
最初的筛查指标应包括皮质醇、DOC、11-去氧皮质醇、雄烯二酮、睾酮和DHEA-S-的血液水平，所有这些通常都高于它们各自参考范围的上限（表4）。此外，24小时尿中皮质醇排泄超过参考范围的上限，血清ACTH不受抑制。确诊检查包括种系突变测试。
D.表观盐皮质激素过多综合征
表观盐皮质激素过量是微粒体酶HSD11B2的活性受损的结果，该酶可通过将肾上腺皮质醇转化为可的松（无活性的11-酮化合物）而使其失活。皮质醇（高浓度）可以是一种有效的盐皮质激素，当HSD11B2有遗传缺陷或其活性被阻断时，肾脏中可存在高浓度的皮质醇。
流行
HSD11B2活性降低可能是遗传性的、或者是甘草酸（甘草根的活性成分）的药理抑制酶活性而继发。先天性形式是罕见的常染色体隐性遗传病；研究人员在全球范围内确诊不足50例。
临床表现
先天性表观盐皮质激素过量通常在儿童时期即表现为高血压、低钾血症、低出生体重，发育停滞，多尿和多饮以及生长迟缓。由于甘草根摄入引起的先天性表观盐皮质激素过量表现为高血压和低钾血症；病人的病史可以提示病因。当由于异位ACTH综合征引起的大量皮质醇分泌过多超过HSD11B2作用时，低钾血症性高血压可能是其中一种结果。
筛查范围/谁应该被筛查？
临床医生应筛查由于先天性缺乏或HSD11B2抑制引起的表皮盐皮质激素过量的患者；这些患者可有高血压、低钾血症、代谢性碱中毒、低肾素、低醛固酮和正常血浆皮质醇水平。
病例检测指标和试验
临床医师可以检测在24小时尿皮质醇与可的松异常高的比例来证实表观盐皮质激素过量的诊断。特征性尿异皮质醇 - 可的松代谢物异常反映HSD11B2活性降低;皮质醇与可的松的比例通常比正常值增加10倍。由异位ACTH分泌引起的盐皮质激素表观过量状态与皮质醇产生的高比率相关，其超过了HSD11B2（能代谢）的活性。在严重ACTH依赖性库欣综合征中DOC水平也可能增加，并且影响高血压和低钾血症。
E. Liddle综合征：肾小管离子转运异常
1963年，格兰特·利德尔（Grant Liddle）描述了一种常染色体显性遗传性肾病，其表现与PA相似，包括高血压，低钾血症和不适当尿钾排泄。然而，醛固酮和肾素的血液水平非常低，所以研究人员称为假性醛固酮增多症。
流行
阿米洛利敏感性上皮钠通道的β或γ亚单位的常染色体显性突变引起Liddle综合征。非常罕见，全球报告的家庭不足30个。
临床表现
该突变导致上皮钠通道活性增强，肾钠重吸收增加，钾丢失，高血压和低钾血症。但是，血醛固酮和肾素水平低。
筛查范围/谁应该被筛查？
临床医生应筛查出现高血压、自发性低钾血症和低水平醛固酮和肾素的儿童和成人。与低钾血症相关的高血压家族史增加诊断Liddle综合征的可能性。
病例检测指标和试验
发现低血钾、高血压患者中低醛固酮和肾素水平，应考虑Liddle综合征。一旦临床医生排除了其他原因（表4），应该考虑用阿米洛利或氨苯蝶啶治疗患者。当阿米洛利或氨苯蝶啶与限钠饮食结合使用时，高血压得到显著改善，临床医生可据此区分Liddle综合征和表观盐皮质激素过多。其他区分Liddle综合征和表观盐皮质激素过多的方法包括螺内酯和地塞米松的反应以及24小时尿中可的松/皮质醇比率。临床基因检测是有效的。
待续......
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