关于“血糖控制的药物治疗途径”（第八部分）上
PHARMACOLOGIC THERAPY FOR TYPE 1 DIABETES
1型糖尿病的药物治疗
推荐：
MDI或CSII治疗：大多数1型糖尿病患者应接受MDI（Multiple Daily Injections，每日多次注射餐时胰岛素和基础胰岛素）或连续皮下注射胰岛素。A
速效胰岛素类似物治疗：大多数1型糖尿病患者应使用速效胰岛素类似物来降低低血糖风险。A
饮食（主食）、运动、餐前血糖水平与餐时胰岛素剂量匹配：考虑教育患有1型糖尿病的患者将餐时胰岛素剂量与碳水化合物摄入量，餐前血糖水平和预期的身体活动相匹配。 E
CSII可持续应用至老年：成功使用连续皮下胰岛素输注（CSII）的1型糖尿病患者在年满65岁后应可继续使用。 E
胰岛素治疗
胰岛素是1型糖尿病患者的主要治疗方法。一般来说，起始胰岛素剂量应基于体重，剂量范围从0.4-1.0单位/kg/天，青春期需要更高剂量。ADA/ JDRF 1型糖尿病资料手册指出，代谢稳定的1型糖尿病患者典型的起始剂量为0.5单位/kg/天，酮症酸中毒应立即需要更高的基于体重的胰岛素剂量；ADA/JDRF 1型糖尿病资料手册提供了关于强化治疗以满足个性化需求的详细信息。美国糖尿病协会（ADA）的立场声明“Type 1 Diabetes Management Through the Life Span”另外提供了1型糖尿病治疗的全面概述。
有关将餐时胰岛素剂量与碳水化合物摄入量、餐前葡萄糖水平和预期活动相匹配的教育应该被考虑，并且掌握碳水化合物计算的患者应该进行脂肪量和蛋白质量估计的教育。尽管大多数每日多次注射（MDI）与持续皮下胰岛素输注（CSII）的研究较少且持续时间较短，但系统综述和荟萃分析得出结论，两种形式的强化胰岛素治疗后A1C和严重低血糖发生率在儿童和成人均差异不大（虽然A1C在两者之间的组合平均值组间差异有利于胰岛素泵治疗-0.30％[95％CI -0.58至-0.02]）。对1型糖尿病伴夜间低血糖的患者进行为期3个月的随机试验，结果显示实时动态胰岛素泵（sensor-augmented insulin pump）治疗可以降低夜间低血糖而不增加糖化血红蛋白水平。美国食品和药物管理局（FDA）已批准了第一台混合闭环系统泵。有关青少年和成人1型糖尿病的文献已经支持混合闭环系统的安全性和有效性。
当患者/家属积极参与时，应鼓励选定的患者采用CSII和持续血糖监测进行强化管理。
糖尿病控制与并发症试验（DCCT）清楚地表明，由多学科小组的医生、护士、营养师和行为科学家管理的MDI或CSII的强化治疗有效改善血糖，并产生更好的远期预后。该研究是用短效和中效人胰岛素进行的。尽管有更好的微血管、大血管和全因死亡率结果，但强化治疗与严重低血糖发生率较高有关（每100例患者年治疗种产生61次）。自DCCT以来，已经开发了许多速效和长效胰岛素类似物。与1型糖尿病患者中应用人胰岛素相比，这些类似物与低血糖、低体重增加和更低A1C相关。长效基础胰岛素类似物中，与U-100甘精胰岛素（即国内常见的100u/ml剂型）相比，U-300甘精胰岛素或degludec可能额外地降低低血糖风险。
1型糖尿病患者在餐前使用速效吸入胰岛素Rapid-acting inhaled insulin与门冬胰岛素相比在降低A1C上是非劣效的，而吸入胰岛素治疗组低血糖更少。然而，虽然满足非劣效标准，但门冬胰岛素治疗组A1C平均降幅度仍较大（-0.21％vs. -0.40％，满足非劣性界限0.4％），门冬胰岛素组糖化血红蛋白达标（≤7.0％和≤6.5％）患者比例更高。因为吸入式胰岛素药筒只有4、8和12单位剂量可用，限制了其在1型糖尿病中据膳食调整胰岛素剂量的应用范围。
通过调整餐时（bolus）胰岛素给药的时间可以更好地控制餐后血糖波动。基于使用的胰岛素的类型（常规、速效类似物、吸入等）、测量的血糖水平、正餐时间和碳水化合物消耗，使用胰岛素的最佳时间是变化的。因此对于餐时胰岛素剂量给药的建议应该是个体化的。
普兰林肽
普兰林肽（一种胰淀素类似物）是延迟胃排空、减弱胰高血糖素分泌并增强饱腹感的试剂。FDA批准用于成人1型糖尿病。已经显示出诱导体重减轻和胰岛素剂量降低的作用。需要同时减少餐时胰岛素剂量以降低严重低血糖风险。
研究药物
二甲双胍
在胰岛素治疗的基础上加用二甲双胍可能会降低胰岛素的需求，并改善1型糖尿病患者的代谢控制。在一项研究中，发现二甲双胍降低胰岛素需要量（平均6.6u/田，P<0.001），降低体重、降低总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇，但不能改善血糖控制（绝对A1C仅降低0.11％，P=0.42）。一项为期6个月的随机临床试验同样发现，在超重1型糖尿病青少年中，与安慰剂相比，胰岛素治疗基础上加用二甲双胍并不能改善血糖控制，但增加胃肠道不良事件风险。
在REMOVAL（The Reducing With Metformin Vascular Adverse Lesions in Type 1 Diabetes）试验对心血管疾病风险增加的成人1型糖尿病用二甲双胍来滴定胰岛素治疗，发现在起初的3个月后二甲双胍没有显著改善血糖控制；虽然其他心血管危险因素，如体重和低密度脂蛋白胆固醇改善，但动脉粥样硬化进展（颈动脉内膜中层厚度）没有显着改善。二甲双胍未被FDA批准用于1型糖尿病患者。
Incretin为基础的疗法
由于对胰腺β细胞的潜在保护作用和抑制胰高血糖素释放的作用，胰高血糖素样肽1（GLP-1）受体激动剂和二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂正在1型糖尿病患者中进行研究，但目前尚未获FDA批准用于1型糖尿病患者。
钠 - 葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）
SGLT2抑制剂通过抑制SGLT2，阻断近端肾小管中的葡萄糖重吸收从而降低血糖，这种血糖降低胰岛素非依赖性的。这些药物在2型糖尿病中能提供中等的体重减轻和血压降低。有2种SGLT2i已由FDA批准用于2型糖尿病患者，但目前尚没有一种批准用于治疗1型糖尿病患者。 SGLT2抑制剂在已用胰岛素治疗的1型或2型糖尿病患者中也可能对血糖控制有益。FDA发布了一项相关警告，说明用SGLT2抑制剂治疗的1型或2型糖尿病患者在没有显着高血糖的情况下有发生酮症酸中毒的风险（euglycemic diabetic ketoacidosis）。酮症酸中毒的症状包括呼吸困难、恶心、呕吐和腹痛。如果患者出现酮症酸中毒的症状或体征，应指导患者停止服用SGLT2抑制剂并立即就医。
1型糖尿病的外科治疗
胰腺和胰岛移植
胰腺和胰岛移植已显示可以使葡萄糖水平正常化，但需要终身免疫抑制（治疗）以防止移植排斥和胰岛素自身免疫性破坏再现。 考虑到免疫抑制治疗的潜在不良反应，胰岛移植应该仅在1型糖尿病患者同时进行肾移植、或肾移植术后、或强化血糖管理后仍有复发性酮症酸中毒或严重低血糖症的患者。
注：证据级别
A：实施良好的可概括性随机对照试验研究证据；
B：开展良好的队列研究证据；
C：控制不佳或无法控制的研究证据；
E：专家共识或临床经验证据）
待续：
2018ADA糖尿病诊疗标准-关于“血糖控制的药物治疗途径”（第八部分）下-2型糖尿病
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