第十一部分 l 微血管并发症和足护理
内容：（标红）
慢性肾脏疾病
糖尿病视网膜病变
神经病变
足护理
02 糖尿病视网膜病变
Diabetes Retinopathy
推荐
11.13 优化血糖控制，以降低糖尿病视网膜病变风险或减缓进展。A
11.14 优化血压和血脂控制，以降低糖尿病视网膜病变风险或减缓进展。A
筛查
11.15 1型糖尿病成人应在糖尿病发病后5年内由眼科医生或验光师进行初步散瞳和全面的眼科检查。B
11.16 2型糖尿病患者应在糖尿病诊断时由眼科医生或验光师进行初步散瞳和全面的眼科检查。B
11.17 如果1年或1年以上的眼科检查没有视网膜病变的证据且血糖控制得到良好控制，则可考虑每1-2年进行一次检查。如果存在任何水平的糖尿病性视网膜病变，则应由眼科医师或验光师随后至少每年复查散瞳视网膜。如果视网膜病变正在进展或视力受损，则需要更频繁地进行检查。B
11.18 远程医疗计划使用经过验证的视网膜摄影，由眼科医生或验光师进行远程阅读，并在有特殊提示时及时转诊进行全面的眼科检查，这可能是糖尿病视网膜病变合适的筛查策略。B
11.19 计划妊娠或已妊娠的1型或2型糖尿病的女性应咨询有关糖尿病视网膜病变进展和/或加重的风险。B
11.20 眼科检查应在1型或2型糖尿病患者妊娠前或妊娠早期进行，然后应按照视网膜病变程度对患者进行每个孕期和产后1年的监测。B
治疗
11.21 及时将患有任何黄斑水肿、严重的非增殖性糖尿病视网膜病变（增生性糖尿病视网膜病变的前兆）或任何增殖性糖尿病视网膜病变的患者转诊至对糖尿病视网膜病变管理知识渊博且经验丰富的眼科医生。A
11.22 传统的标准治疗方法---全视网膜激光光凝治疗，有助于降低高风险增殖性糖尿病视网膜病变患者和某些情况下严重的非增殖性糖尿病视网膜病变患者的视力丧失风险。A
11.23 玻璃体内注射抗血管内皮生长因子(抗VEGF)雷珠单抗并不逊于传统的全视网膜激光光凝术，并且还有助于降低增殖性糖尿病视网膜病变患者的视力丧失风险。A
11.24 玻璃体内注射抗血管内皮生长因子适用于累及中央凹的糖尿病性黄斑水肿（central-involved diabetic macular edema），其发生在中央凹中心下方并可能威胁视力。A
11.25 视网膜病变的存在不是阿司匹林进行心脏保护治疗的禁忌症，因为阿司匹林不会增加视网膜出血的风险。A
糖尿病视网膜病变是1型和2型糖尿病的高度特异性血管并发症，其患病率与糖尿病病程和血糖控制水平密切相关（77）。糖尿病视网膜病变是发达国家20-74岁成人新发失明病例的最常见原因。青光眼、白内障和其他眼疾在糖尿病患者中发生得更早，更频繁。
除糖尿病病程外，与视网膜病变风险增加或与视网膜病变有关的相关因素包括慢性高血糖（78）、肾病（79）、高血压（80）和血脂异常（81）。在大型前瞻性随机研究中已经显示出强化糖尿病管理以达到接近正常血糖的目标，可以预防和/或延迟糖尿病视网膜病变的发生和发展，并可能改善患者报告的视功能（30,82-84）。
一些病例系列和一项前瞻性对照研究表明，1型糖尿病患者的妊娠可能加重视网膜病变并威胁视力，特别是在受孕时血糖控制不佳的情况下（85,86）。激光光凝手术可以将视力丧失的风险降至最低（86）。
筛查
治疗的可达到的预防效果、以及增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）或黄斑水肿患者可能无症状的事实，为筛查检测糖尿病性视网膜病变提供了强有力的支持。
应由在诊断糖尿病视网膜病变方面有深入了解且经验丰富的眼科医生或验光师进行检查。患有1型或2型糖尿病的青年也有并发症的风险，需要对糖尿病视网膜病变进行筛查（87）。如果存在糖尿病视网膜病变，建议立即转诊给眼科医生。对于患有最轻微的视网膜病变或没有视网膜病变的1型或2型糖尿病患者，通常每年进行随访复查。在一次或多次眼科检查正常后，每1-2年一次的检查可能具有成本效益，并且在2型糖尿病血糖控制良好的人群中，在一次检查正常后间隔3年复查基本不会有进展为明显的糖尿病视网膜病变的风险（88）。在模拟建模中发现较低频率的复查间隔对于无糖尿病视网膜病变患者的糖尿病视网膜病变筛查已具有潜在的效果（89）。如果视网膜病变正在进展，将需要眼科医生更频繁的检查。
专家远程阅读的视网膜摄影具有很大的潜力，可以在没有合格眼科治疗专业人员的地区提供筛查服务（82,83）。高质量的眼底照片可以检测出大多数临床上显著的糖尿病视网膜病变。图像的解释应由训练有素的眼科医生提供。当眼科医生的专业知识可用于更复杂的检查和治疗时，视网膜摄影还可以提高效率并降低成本（90,91）。当视网膜照片具有不可接受的质量时，仍需要面对面检查，如果检测到异常，则需要进行随访。视网膜照片不能代替全面的眼科检查，这些检查应至少应在初期进行，并在此后按照眼科专业人员的建议进行。眼科检查结果应被记录，并将其传送给转诊的医疗保健专业人员。
1型糖尿病
由于（1型糖尿病）视网膜病变预计会在高血糖发病后至少需要5年才能出现，因此1型糖尿病患者应在糖尿病诊断后的5年内进行初步散瞳和全面的眼科检查（92）。
2型糖尿病
2型糖尿病患者可能在诊断时患有多年未确诊的糖尿病，且具有显著的糖尿病性视网膜病变风险，应在诊断时进行初步扩瞳和全面的眼科检查。
妊娠
妊娠与糖尿病视网膜病变的快速进展有关（93,94）。已经计划妊娠或妊娠的已患有1型或2型糖尿病的女性，应咨询有关糖尿病视网膜病变发生和/或进展的风险。此外，在视网膜病变的情况下快速实施强化血糖管理与视网膜病变的早期恶化有关（86）（ rapid implementation of intensive glycemic management in the setting of retinopathy is associated with early worsening of retinopathy）。妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus）的妇女在怀孕期间不需要进行眼科检查，并且在怀孕期间似乎没有出现糖尿病性视网膜病变的风险增加（95）。
治疗
筛查糖尿病性视网膜病变的两个主要目的是防止视力丧失，并在可以预防或逆转视力丧失时干预治疗。
光凝手术
两项大型试验：
PDR患者的糖尿病视网膜病变研究（ the Diabetic Retinopathy Study，DRS）和
黄斑水肿患者的早期治疗糖尿病视网膜病变研究（the Early Treatment Diabetic Retinopathy Study ，ETDRS），
为光凝手术的治疗获益提供了最强有力的支持。 DRS（96）在1978年发表，全视网膜光凝术将PDR严重视力丧失的风险从未治疗眼的15.9％降低至治疗眼的6.4％，在基线疾病更为晚期（椎间盘新生血管或玻璃体出血）患者中有着最大的效益比。 1985年，ETDRS还验证了全视网膜光凝治疗高风险PDR和老年患者严重非增殖性糖尿病视网膜病变或低风险PDR的获益。全视网膜激光光凝术仍常用于治疗涉及视网膜新生血管及其并发症的糖尿病性视网膜病变的并发症。
抗血管内皮生长因子治疗
来自糖尿病视网膜病变临床研究网络（ the Diabetic Retinopathy Clinical Research Network ）和其他人的最新数据表明玻璃体内注射抗血管内皮生长因子（抗VEGF）剂，特别是雷珠单抗，随访2年，其视力结局不低于全视网膜激光治疗患者的视力（97）。此外，观察到用雷珠单抗治疗的患者倾向于具有较少的外周视野丧失、较少的玻璃体切除手术用于其增生性疾病的继发性并发症，并且患糖尿病性黄斑水肿的风险较低。然而，使用抗VEGF治疗来控制增殖性疾病的潜在缺点是患者需要更多的就诊次数并接受比全视网膜激光治疗通常所需的更多治疗，这对于一些患者可能不是最佳选择。目前正在研究可能使用持续玻璃体内给药的视网膜病变的其他新兴治疗方法。 FDA于2017年批准雷珠单抗用于治疗糖尿病视网膜病变。
虽然ETDRS（98）确立了局部激光光凝术在具有临床显著黄斑水肿（定义为位于黄斑中心500μm或500μm范围内的视网膜水肿）的眼中的获益，但来自精心设计的临床试验的当前数据表明，与单一治疗甚至激光联合治疗相比，玻璃体内抗VEGF药物为累及中央凹的糖尿病性黄斑水肿提供了更有效的治疗方案（99-101）。目前有三种抗VEGF药物常用于治疗伴有累及中央凹的糖尿病性黄斑水肿 - 贝伐单抗、雷珠单抗和aflibercept（阿普西柏）（77）。
在DRS和ETDRS中，激光光凝术有利于降低受影响患者进一步视力丧失的风险，但通常不利于逆转已经减少的敏锐度。抗VEGF治疗改善了视力，并取代了绝大多数糖尿病性黄斑水肿患者对激光光凝术的需求（102）。大多数患者在治疗的前12个月内需要接近每月进行抗VEGF剂的玻璃体内治疗，随后几年需要较少的注射以维持累及中央凹的糖尿病性黄斑水肿的缓解。
辅助治疗
降低血压已被证明可以减少视网膜病变的进展，尽管强化目标（收缩压<120 mmHg）不会带来额外的好处（83）。 ACE抑制剂和ARBs都是糖尿病视网膜病变的有效治疗方法（103）。在血脂异常的患者中，通过添加非诺贝特可以减缓视网膜病变的进展，特别是在基线时非常轻微的非增殖性糖尿病视网膜病变（81,104）。
2019ADA糖尿病标准已完成译文：
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