第十一部分 l 微血管并发症和足护理
内容：（标红）
慢性肾脏疾病
糖尿病视网膜病变
神经病变
足护理
04 糖尿病的足护理
Foot Care
推荐
11.32 至少每年进行一次全面的足部评估，以确定溃疡和截肢的风险因素。B
11.33 有感觉丧失、或先前溃疡、或截肢的患者，应在每次就诊时检查足部。 C
11.34 应获得相关既往病史，包括溃疡、截肢、Charcot足、血管成形术或血管手术、吸烟、视网膜病变和肾病的既往病史，并评估神经病变（疼痛、灼热、麻木）和血管疾病（腿部疲劳、跛行）的当前症状。B
11.35 检查应包括皮肤检查、足部畸形评估、神经病变评估（10g单丝测试联合至少一项其他评估：针刺、温度、振动）和血管评估，包括腿部和足部的动脉搏动。B
11.36 有跛行症状或足部动脉搏东减少或缺失的患者，应转诊行踝肱指数（ankle-brachial index）检查，并进行适当的进一步血管评估。 C
11.37 推荐对有足部溃疡和高风险足的患者（例如透析患者和有Charcot足或先前溃疡或截肢的患者）采用多学科方法。B
11.38 应将吸烟或先前有下肢并发症、失去保护性感觉、结构异常或外周动脉疾病史的患者转诊至足部诊治专家，以进行持续的预防性治疗和终身监护。 C
11.39 为所有糖尿病患者提供足部自我护理的一般预防性教育。B
11.40 对于糖尿病高风险患者，包括严重神经病变、足部畸形或截肢史，建议使用专门的治疗鞋（specialized therapeutic footwear）。B
足部溃疡和截肢是糖尿病神经病变和/或外周动脉疾病（peripheral arterial disease ，PAD）的后果，是常见的并且是糖尿病患者致残（morbidity）致死（mortality）的主要原因。 早期识别和治疗糖尿病合并有溃疡和截肢风险的足部，可以延迟或预防不良后果。
以下危险因素的人患溃疡或截肢的风险增加：
血糖控制不佳
伴有LOPS的周围神经病变
吸烟
足部畸形
溃疡前的愈伤组织（Preulcerative callus）或鸡眼（corn）
PAD
足溃疡病史
截肢
视力障碍
CKD（特别是透析患者）
鼓励临床医生复习ADA筛查建议，以获得有关如何进行综合足部检查的更多细节和实际描述（144）。
保护性感觉丧失的评估
所有糖尿病患者都应至少每年进行一次全面的足部评估。对于有溃疡或截肢、足部畸形、足部不敏感和PAD病史的患者，可能应更频繁地进行详细的足部评估（145）。为了评估风险，临床医生应该询问相关病史，包括足部溃疡或截肢、神经病变和外周血管症状、视力受损、肾病、吸烟和足部诊治的病史。应进行皮肤完整性和肌肉骨骼畸形的一般检查。血管评估应包括检查和触诊足部动脉搏动。
作为足部检查的一部分进行的神经系统检查，旨在识别LOPS而不是早期神经病变。 10克单丝（10-g monofilament）是诊断LOPS最有效的测试方法。理想情况下，10 g单丝测试应至少同时进行一项其他评估（针刺、温度、或使用128 Hz音叉的振动感觉、或踝反射）。单丝感觉缺失表明LOPS，而至少两次正常测试结果（并且没有异常测试结果）可排除LOPS。
外周动脉疾病（PAD）的评估
PAD的初步筛查应包括行走速度降低、腿部疲劳、跛行等病史，以及足部动脉搏动评估。 对有PAD症状或体征的患者应进行踝臂指数（Ankle-brachial index）测试。
患者教育
所有糖尿病患者，特别是那些有高风险足部疾病（溃疡或截肢、畸形、LOPS或PAD病史）的患者，及其家人，应接受有关危险因素和适当管理的一般教育（146）。有风险的患者应该了解：
足部畸形、LOPS和PAD的影响；
适当的护理，包括指甲和皮肤护理；
以及每天进行足部监测的重要性。
LOPS患者应接受有关其他替代感觉方式（触诊或使用不易损坏的镜子进行目视检查）方法的教育，以监测早期足部问题。
还应讨论选择合适的鞋类，以及居家的鞋类行为（ footwear behaviors at home）。应评估患者对这些问题的理解、以及他们进行适当的足部监测和护理的身体能力。患有视力障碍、妨碍运动的身体限制、或影响评估足部状况并作出适当反应的认知问题的患者，将需要其他人（例如家庭成员）来协助他们进行检查护理。
治疗
有神经病变或足底压力增加的证据（例如红斑或老茧）的患者，可以通过选择适当的步行鞋或运动鞋来充分地管理，这些步行鞋或运动鞋可缓冲脚并重新分配压力。骨性畸形患者（例如槌状、突出的跖骨头、拇囊炎）可能需要额外的宽或深的鞋。骨性畸形患者如Charcot足，不适合商业治疗鞋，将需要定制模具的鞋。当合并神经病变患者出现足部或踝关节红、热、肿胀时，应该进行特殊考虑和彻底的检查，并且应排除Charcot神经关节病（Charcot neuroarthropathy）。 Charcot神经关节病的早期诊断和治疗是预防畸形的最佳方法，这种畸形会增加溃疡和截肢的风险。通常情况下不推荐常规处方治疗鞋。但是，应向患者提供足够的信息以帮助选择合适的鞋类。一般鞋类建议包括宽阔的方形鞋头，每侧有三孔或四孔的鞋带孔、带衬垫的鞋舌、优质轻质材料，以及足以容纳带衬垫的鞋垫的尺寸。使用定制治疗鞋有助于降低高危患者未来足部溃疡的风险（145,147）。
大多数糖尿病足感染是多种微生物，伴有氧革兰氏阳性球菌。葡萄球菌和链球菌是最常见的致病微生物。没有软组织或骨感染证据的伤口不需要抗生素治疗。在许多急性感染患者中，经验性抗生素治疗可以窄谱地针对革兰氏阳性球菌，但是那些有抗生素耐药性病菌或慢性、先前治疗或严重感染风险的人需要更广谱的治疗方案，应该转诊至专业诊治中心（148）。足部溃疡和伤口治疗可能需要由足病医生、整形外科或血管外科医生或有糖尿病患者管理经验的康复专家进行诊治（148）。
糖尿病足溃疡患者的高压氧治疗（Hyperbaric oxygen therapy，HBOT）具有混合证据支持其作为辅助治疗用于增强伤口愈合和预防截肢（149-151）。在对慢性糖尿病足溃疡患者进行的一项相对高质量的双盲研究中，高压氧作为辅助治疗接受1年随访，与安慰剂相比，HBOT治疗患者的指数溃疡愈合更为完全（ 152）。然而，多项随后发表的研究要么未能证明HBOT的获益，要么在研究设计中存在相对较小的潜在缺陷（150）。 103名患者进行的一项良好的随机对照研究发现，与慢性糖尿病足溃疡患者的综合伤口治疗相比，HBOT并未降低截肢指征或促进伤口愈合（153）。糖尿病足国际工作组对改善慢性糖尿病足溃疡愈合的干预措施进行的系统评价得出结论，由于随机对照研究仍然很少，大部分质量较差，对证据的分析仍然存在方法学上的挑战。 对于糖尿病足溃疡患者，HBOT似乎对健康相关的生活质量没有显著影响（154,155）。最近的一项综述得出结论，对于HBOT作为糖尿病足溃疡标准伤口治疗的辅助治疗，迄今为止的证据显示其临床和成本效益尚无定论（156）。最近发表的荷兰DAMOCLES（Does Applying More Oxygen Cure Lower Extremity Sores?应用更多氧气治疗下肢疮？）试验结果表明，糖尿病缺血性伤口患者的HBOT并未显著改善完整的伤口愈合以及保肢（157）。当糖尿病足溃疡溃在标准治疗疗程失败，连续至少30天没有可测量的愈合迹象时，（美国）医疗保险和医疗补助服务中心（The Centers for Medicare & Medicaid Services）目前会覆盖HBOT治疗（158）。对于特定糖尿病足溃疡患者，在考虑治疗之前，HBOT应该是共同决策的主题（158）。
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