ADA立场声明2018
第三部分
并发症和伴发病
续第1-2部分：
并发症和伴发疾病
COMPLICATIONS AND COMORBIDITIES
急性并发症
DKA
建议
1型糖尿病患者的个人和照顾者应每年接受DKA预防教育，包括病假（sick-day，疾病期间）管理、胰岛素给药的重要性以及血糖和酮体水平监测。B
所有1型糖尿病患者都应该能够获得不间断的胰岛素供应。缺乏获取（断药）和胰岛素遗漏（漏打）是DKA的主要原因。A
1型糖尿病的患者和家庭应该持续获得医疗支持以协助进行病假（sick-day，疾病期间）管理。 C
应在急诊科和医院提供标准的儿科专用DKA治疗方案。 E
DKA是一种急性并发症，通常与新发1型糖尿病、胰岛素漏打和应激相关的反调节激素/细胞因子（例如感染）水平升高有关。轻度病例可以在具有适当资源的急性诊治环境中安全有效地治疗，并且可能不需要住院治疗。必须向家庭提供教育，以防止可能有严重后遗症的DKA发生，尤其是幼儿。请参阅DKA管理指南。
低血糖
建议
1型糖尿病患者或其护理人员应在每次遭遇时被询问有症状和无症状的低血糖症。 E
尽管可以使用任何形式的碳水化合物，但葡萄糖（15g）是有意识的低血糖个体（血糖<70mg / dL [3.9mmol / L]）的优选处理方法。如果治疗后15分钟的SMBG结果显示持续的低血糖，则应重复治疗。一旦血糖浓度恢复正常，个体应考虑进餐或点心和/或减少胰岛素以防止低血糖复发。 E
应为所有1型糖尿病患者开具胰高血糖素。应指导这些人的照顾者或家庭成员的管理。 E
无意识低血糖症，或一次/多次严重低血糖发作应对治疗方案进行重新评估。 E
应建议胰岛素治疗出现无意识低血糖症或无严重低血糖症的患者，提高其血糖目标至少数周，以避免进一步低血糖，部分逆转无意识低血糖症的情况（恢复对低血糖的米感性），并降低未来发作的风险。B
低血糖的风险限制了1型糖尿病的最佳治疗。由于目前的血糖监测和胰岛素替代方法不完善，因此总是存在低血糖风险。登记处数据表明，自DCCT以来，随着治疗护理的进步，严重的低血糖症已经减少。患者教育、频繁的SMBG和CGM可以检测低血糖并帮助调整胰岛素剂量和碳水化合物摄入量。在研究中，闭环系统预测低血糖并暂停（胰岛素治疗），可减少儿童和青少年的低血糖。
临床医生应该询问患者的低血糖症状以及这些症状的血糖阈值；如果阈值提示无意识低血糖，那么应该向上调整治疗方案和血糖目标。口服碳水化合物（15 g）是血糖<70 mg / dL（3.9 mmol / L）或对低血糖敏感有低血糖症状且能够进食的患者的首选治疗方法。胰高血糖素用于严重低血糖。在儿童中，如果孩子对低血糖敏感但不能进食，小规模研究评估基于年龄的小剂量胰高血糖素（0.02-0.15毫克）治疗。胰高血糖素的替代递送方法正在开发中。
微血管并发症（和危险因素控制）
青春期前儿童和糖尿病病程仅1-2年的儿童很少报告视网膜病变、糖尿病肾脏病（diabetic kidney disease，DKD）（以前称为“nephropathy肾病”）和神经病变；然而，并发症可能发生在青春期开始后或糖尿病后5-10年。建议具有糖尿病管理专业知识的临床医生应就儿科患者和家属早期预防和干预的重要性提供咨询。
DKD（糖尿病肾脏病）
建议
一旦患儿糖尿病病程满5年，应考虑在青春期或年龄> 10岁的患儿(以较早者为准)，每年一次筛查白蛋白尿，随机（清晨样本，以避免运动影响）次尿液样本的白蛋白 - 肌酐比率。B
当记录尿白蛋白与肌酐比率（> 30 mg / g）升高时，可考虑使ACE抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）滴定至白蛋白排泄正常化（三个尿液样本中的两个获得超过6在努力改善血糖控制和使血压正常化之后的几个月间隔。 E
筛查提供了早期检测白蛋白尿、启动ACE抑制剂或ARB治疗的机会，特别是在高血压的情况下，并且严谨关注实现血糖目标，特别是在DKD的可逆期。对可能的非糖尿病肾病的评估应被视为临床评估的一部分。如果女性服用ACE抑制剂/ ARBs，应咨询他们与妊娠相关的致畸风险（参见“糖尿病医疗保健标准”，以获得有关高血压药物治疗的其他指导）。高血压、或甚至正常范围内的血压升高，可伴随白蛋白尿或其持续性的进展。 DKD的危险因素包括血糖控制不佳、吸烟、父母患原发性高血压，以及DKD或CVD的家族史。即使没有高血压，ACE抑制剂或ARB也可能逆转白蛋白排泄增加或延缓白蛋白尿的发展。在糖尿病成人中，不推荐在没有高血压的情况下治疗白蛋白排泄升高。需要有关这些疗法的长期益处的数据来支持长期血管疾病风险降低的益处。青少年1型糖尿病心肾干预试验（AdDIT）在1型糖尿病青少年中表现出ACE抑制剂治疗的安全性，但在研究过程中没有改变白蛋白与肌酐的比值。 T1D临床登记处报告，只有36％被诊断患有白蛋白尿或更严重DKD的患者接受了治疗。肾小球滤过率（eGFR）可以基于血清肌酸酐浓度的测量以及考虑临床状态、年龄、糖尿病持续时间和治疗而获得近似估计。需要改进的方法来筛选早期GFR损伤，因为在GFR> 60 mL / min / 1.73 m2时eGFR不准确。
视网膜病变
建议
一旦青少年患糖尿病满3-5年病史，建议在10岁或青春期开始后（以较早者为准）进行初步全面深入的眼科检查。B
初步检查后，通常建议进行年度常规随访。根据眼科专业人员的建议并根据风险因素评估，较少频次如每2年进行一次检查是可以接受的。 E
在儿童和青少年中，大多数视网膜病变患者具有非增殖性或增生性视网膜病变。视网膜病变（如同白蛋白尿）最常发生在青春期开始后和糖尿病病程5-10年后。高血压、代谢控制不良、白蛋白尿、高脂血症、吸烟、糖尿病病程和妊娠都会增加视网膜病变的风险。即使在血压正常的患者中，ACE抑制剂也可减缓视网膜病变的进展。
早期转诊至具有糖尿病视网膜病变专业知识的眼科专业人员（特别是儿科患者）处，进行眼科检查并建立适当的后续诊治模式，参与和教育儿科患者和家属关于糖尿病管理及其合并症。眼底摄影，包括非散瞳模式的眼底摄影，可能是青少年的另一种有用的教育工具。最近一项大型研究报告（n = 5,453）表明，只有64.9％的1型糖尿病青年和42.2％的2型糖尿病青年在诊断后的6年内接受了视网膜筛查，并且在少数民族和较不富裕的家庭中增加筛查率更具挑战性。尚缺乏有关最佳筛查实践和成本效益的更多数据。
神经病变
建议
一旦青少年患有1型糖尿病病史满5年，应考虑为青春期开始或10岁时的青少年进行年度综合足部检查（以较早者为准）。B
青春期前儿童或仅仅1-2年的糖尿病后很少发生神经病变。应每年进行一次全面的足部检查，包括触诊足背和胫后脉搏、评估髌骨和跟腱反射，以及确定本体感觉、振动和单丝感觉，同时评估神经性疼痛的症状。 SEARCH研究报告糖尿病周围神经病变患病率为7％，血糖控制较差、年龄较大、糖尿病病程较长、吸烟、舒张压升高、肥胖、LDL胆固醇和甘油三酯升高、HDL胆固醇水平降低为危险因素。 ADA已发布临床实践建议，用于糖尿病成人和糖尿病神经病变患者的预防性足部护理；有关这些建议的未来更新，请参阅ADA的“糖尿病医疗标准”（professional.diabetes.org/SOC）。
大血管并发症（和危险因素控制）
由动脉粥样硬化引起的CVD、脑血管疾病和外周血管疾病是1型糖尿病成人致残和致死的主要原因。导致儿童和青少年动脉粥样硬化和血浆脂质浓度升高的因素包括吸烟、高血压、肥胖、心脏病家族史和糖尿病。糖尿病是成人CVD的独立危险因素，使CVD发病率增加2至4倍。有明确的证据表明动脉粥样硬化过程始于儿童时期，尽管预计在儿童时期不会发生CVD事件，但各种方法学显示1型糖尿病青年可能在诊断的前十年内出现亚临床CVD异常。基于人群的研究估计，14-45％的1型糖尿病儿童患有两种或更多的CVD危险因素。美国心脏协会与ADA联合就1型糖尿病心血管疾病和关于糖尿病青年心血管疾病危险因素发布了联合声明。
高血压
建议
应在每次常规就诊时测量血压。儿童被发现正常血压高值（同年龄、性别和身高范围的第90百分位的舒张压或收缩压）或高血压（年龄、性别和身高的第95百分位的收缩压或舒张压） ）应该在三天内再次确认血压。B
正常高值（high-normal）血压的初始治疗（收缩压或舒张压始终在同年龄、性别和身高范围的第90百分位）包括饮食调整和增加运动，如果合适，旨在控制体重。如果在开始生活方式干预3-6个月时未达到目标血压，则应考虑药物治疗。 E
一旦确认高血压（收缩压或舒张压始终在同年龄、性别和身高相应范围第95百分位），除了改变生活方式之外，应考虑高血压的药物治疗。 E
由于对潜在致畸作用的顾虑，ACE抑制剂或ARBs应在生殖咨询后考虑用于高血压的初始药物治疗。 E
治疗目标是血压始终<同年龄、性别和身高相应的90百分位数。 E
应使用适当大小的袖带确定血压测量值，并让孩子坐下并放松。父母高血压是儿童期血压升高的主要危险因素，应进行评估。有关年龄、性别和身高的正常血压水平以及适当的测量方法，请访问www.nhlbi.nih.gov/health/prof/heart/hbp/hbp_ped.pdf。高血压的治疗通常是ACE抑制剂，但如果不能耐受ACE抑制剂，可以使用ARB。糖尿病儿童的高血压诊断经常被推迟和治疗不足。如果记录到高血压，除DKD以外其他病理原因也应排除。实验室检查应包括评估肾功能状态（尿液分析、血清肌酐和血尿素氮）和尿白蛋白排泄（如果在过去6个月内未获得）。
血脂异常
建议
在确诊糖尿病后（一旦建立血糖控制），在10岁或10岁以上的儿童中应获得空腹血脂谱。 E
如果LDL胆固醇值在可接受的风险水平（<100 mg / dL [2.6 mmol / L]）内，则每3-5年重复一次血脂是合理的。 E
如果脂质异常，初始治疗应该包括优化血糖控制和医疗营养治疗，使用Step2美国心脏协会饮食，将饱和脂肪限制为总卡路里的7％和膳食胆固醇限制至200毫克/天，这是安全的，不干扰正常的生长发育。B
10岁以后，尽管进行了6个月的医学营养治疗和生活方式改变，但LDL胆固醇仍持续> 160 mg / dL（4.1 mmol / L）或LDL胆固醇> 130 mg / dL（ 3.4 mmol / L）和合并一种或多种CVD危险因素，应考虑在患者治疗中加入他汀类药物，由于他汀类药物可能产生致畸作用，因此需要进行生殖咨询。 E
治疗目标是LDL胆固醇值<100 mg / dL（2.6 mmol / L）。 E
对于有明显CVD家族史的儿童，国家心肺和血液研究所建议从2岁开始获得空腹脂质谱。随机脂质谱的异常结果应该用禁食脂质谱确认。 SEARCH研究数据显示，2年内改善的血糖控制与更有利的脂质谱相关；然而，改善血糖控制本身不太可能使1型糖尿病合并血脂异常的年轻人血脂正常化。初始治疗应包括医学营养治疗和限制饱和脂肪的饮食。
对于青少年而言，他汀类药物治疗的长期安全性和心血管疗效都尚未确定；然而，研究显示短期安全性与成人相当，并且可降低家族性高胆固醇血症或严重高脂血症中的LDL胆固醇水平、改善内皮功能，并可使颈动脉内膜增厚消退。 AdDIT研究证明他汀类药物在1型糖尿病青少年中的使用安全性可超过2-4年。该研究显示总胆固醇、LDL、非HDL胆固醇水平，甘油三酯水平以及载脂蛋白B与载脂蛋白A1的比例均显著降低。然而，他汀类药物使用对颈动脉内膜中层厚度、其他心血管标志物、GFR或视网膜病变进展无显著影响。他汀类药物未被批准用于年龄<10岁的患者，并且他汀类药物治疗通常不应用于此年龄切点之前的1型糖尿病患儿。他汀类药物在妊娠期间禁忌；因此，预防妊娠对青春期后女孩患者很重要。
吸烟
推荐
在糖尿病初次访视和后续随访时应尝试发现吸烟史，阻止不吸烟的年轻人吸烟，鼓励吸烟者戒烟。A
吸烟的不良健康影响在日后癌症和血管疾病风险方面得到了充分认识（161）。包括电子香烟/吸烟在内的戒烟是常规糖尿病护理的重要组成部分，二手烟暴露评估也是如此。
自身免疫疾病
推荐
在诊断出1型糖尿病后，以及如果出现相关症状，应立即评估其他自身免疫疾病。 E
因为1型糖尿病外的其他自身免疫性疾病的风险增加，推荐筛查甲状腺功能障碍和乳糜泻。已推荐对无症状个体进行定期筛查，但筛查的最佳频率和益处尚不清楚。尽管其他自身免疫疾病比乳糜泻和甲状腺功能障碍少得多，但如艾迪生病（原发性肾上腺皮质功能不全）、自身免疫性肝炎、自身免疫性胃炎、皮肌炎和重症肌无力，更常见于儿童1型糖尿病患者人群，应根据临床指征进行评估和监测。
甲状腺疾病
推荐
在诊断后，应考虑对1型糖尿病患儿进行抗甲状腺过氧化物酶（TPOAb）和抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）检测。B
在诊断后临床稳定时或在血糖已经得到控制后，应检测促甲状腺激素浓度。如果正常，建议每1至2年，或如果患者出现提示甲状腺功能紊乱、甲状腺肿大、异常生长速度或无法解释的血糖变异的症状或体征时尽早复查。 E
自身免疫性甲状腺疾病是最常见的与糖尿病相关的自身免疫性疾病，在17-30％的1型糖尿病患者中发生（162）。在诊断时，约有25％1型糖尿病儿童（女性多于男性）甲状腺自身抗体阳性（163）；他们的存在可以预测甲状腺功能紊乱-其中最常见的是甲状腺功能减退症，而甲状腺功能亢进症发生率约为0.5％（164,165）。对于甲状腺抗体，瑞典最近的一项研究表明TPOAb在多变量分析中比TGAb更具预测性（166）。如果在诊断时立即进行甲状腺功能检查可能会产生误导（正常甲状腺病态综合症，euthyroid sick syndrome，ESS）。因此，如果甲状腺功能检查在诊断后略有异常，则应在代谢稳定性和血糖目标实现时重复进行。亚临床甲状腺功能减退症可能与症状性低血糖风险增加（167）和线性增长率降低有关。
乳糜泻
推荐
通过检测针对组织转谷氨酰胺酶（tTG）IgA抗体，筛查1型糖尿病患儿的乳糜泻，在诊断糖尿病后不久记录正常的总血清IgA水平，或者如果IgA缺乏则检测针对tTG和脱酰胺醇的麦醇溶蛋白的IgG抗体。 E
在初次筛查后2年内重复筛查，然后在5年后再次进行筛查，并考虑对有症状或患有乳糜泻的一级亲属的儿童进行更频繁的筛查。B
活组织检查证实的乳糜泻儿童应该进行无麸质饮食，并咨询有经验治疗糖尿病合并乳糜泻的营养师。B
乳糜泻是一种免疫介导的疾病，在1型糖尿病患者中发生频率增加（1-16％ vs. 一般人群中的0.3-1％）（168-171）。乳糜泻的典型症状包括腹泻、体重减轻或体重增加不足、生长障碍、腹痛、慢性疲劳、易怒、无法集中注意力、由吸收不良引起的营养不良、其他胃肠道问题，以及偶尔出现的皮肤病（疱疹样皮炎）。糖尿病合并乳糜泻患者可能出现不可预测的血糖水平、原因不明的低血糖和血糖恶化（172-174）。偶尔，人们可能会看到体重过重，例如年龄较大的女性青少年和年轻人，与胃肠道不适导致暴饮暴食有关。对于患有1型糖尿病合并确诊乳糜泻的有症状儿童，无麸质饮食可减轻症状和低血糖（175）。与1型糖尿病合并乳糜泻相关的具有挑战性的饮食限制是一个重要的负担。因此，在开出明显变化的饮食处方之前，建议进行活检以确认乳糜泻的诊断，特别是在无症状的儿童中（176）。一些患者和护理人员可以选择在存在高抗体滴度和乳糜泻症状的情况下，开始无麸质饮食而不进行活组织检查。遗传筛查（HLA-DQ2和HLA-DQ8）可用于证实乳糜泻高风险（177）。
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