肝

特性： 肝为刚脏，体阴用阳，喜条达而恶抑郁，郁则化火、生风，故肝病以阳亢多见；且其性易动而难静，病即延及它脏，故曰：“肝为五脏之贼”。

【藏象与病能】

（一）主疏泄

表现：

1、肝具有调畅气机的功能。

2、肝有疏土助运的功能。

3、肝有调节情志活动的功能。

4、妇女的月经与孕育，也与肝气之疏泄功能有关，故有“女子以肝为先天”。

（二）藏血，主筋

功能： 肝有储藏血液和调节血量。

意义： 有利于维持人体阴阳的平衡，使肝气冲和调达，勿使过亢而升腾。

生理： “人卧则血藏于肝”“肝藏血，心行之，人动则血行于诸筋，人静则血归于肝脏。”肝主筋，是指筋脉有赖肝血的濡养才能主持全身关节的屈伸转侧活动。

病理： 肝的藏血功能失常，就会出现血虚证候。如肝血不足，不能上注于目，则目涩眼花；血不养筋，则肢体拘挛或麻木；冲任失养，则月经量少、延期、经闭。肝血虚不能养筋，则发生肢体麻木，则发生肢体麻木，手足震颤，甚则瘛疭。

（三）开窍于目

生理： 肝的经脉上连目系，故目的视力有赖于肝的疏泄和肝血的濡养。“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣。”

病理： 肝血不足，则泪少，两目干涩，视物不清，甚或夜盲；肝经风火上扰，则目赤痒痛，羞明流泪；肝阳上亢，则头晕目眩；肝风内动，则目睛上视。

（四）藏魂，主谋虑

定义： “随神往来者，谓之魂”，魂是精神活动的一部分。

基础： 魂以血为其物质基础，“肝藏血，血舍魂。”

生理： 谋虑也属于精神意识活动的范畴，为肝所主。

病理： 肝血不足，营血亏损，则魂不守舍，从而发生惊骇多梦、睡眠不安等症状。若过于谋虑，损伤肝体，影响肝用，则出现精神抑郁，优柔寡断。

【辨证论治】

一、辨证原则

肝脏病证，可分为虚证和实证两大类。实证有肝气郁结、肝火上炎、肝风内动；虚证有肝阴（血）不足、血燥生风等证；兼证有肝肾阴虚、心肝火旺、肝胃不和等。

二、辨主症

1.辨头痛

病因： 外感和内伤

实证： 多为情志所伤，肝阳亢盛，风阳痰火上扰头目，清阳失展所致，可见头部筋脉跳动，抽掣胀痛，面颧红赤，或伴头眩等症。

虚证： 头痛（或为本虚标实）多为阴血不足，肝失所养，虚阳上扰所致，可见头痛隐隐，缠绵不已，常伴眩晕，目涩畏光，舌红口干等。

2.辨眩晕

病因： 内伤为主

实证： 病程短，呈发作性，易因情志过激而诱发。

虚证： 病程长，反复持续发作，烦劳加剧，头昏眩晕，两目干涩，视物模糊。

3.辨痉、抽搐

痉： 以项背强直，四肢抽搐，甚至角弓反张为主症。

抽搐： 亦称瘛疭。指肢体抽动。瘛为筋脉拘急；疭为筋脉弛纵。

实证： 多为热动肝风所致，可见高热神昏，颈项强直，肢体抽动，甚则角弓反张，摇头戴眼等。

虚证： 多为阴虚风动，时时发痉，手足蠕动，或微抽搐，四肢麻木。

4.辨麻木

麻： 皮肤感觉异常，非痛非痒，如虫蚁行，按之不止，搔之愈甚；

木： 皮肤感觉迟钝或消失，不痛不痒，按之不知，掐之不觉。

病机： 麻属气血不运，木为顽痰死血。

病理： 若肝血不足，不能濡养筋脉，则肢体麻木；肝风夹痰瘀阻于经脉，则肢体木而不仁。

5.辨昏厥

昏厥： 猝然昏倒，不省人事的病证。

实证： 多因气血上逆或痰随气升所致。

虚证： 多为气血亏虚不能上承所致。

6.辨黄疸

黄疸是以面目及全身皮肤发黄为特征。

阳黄： 湿热证，肤目鲜黄如橘子色，伴小便黄赤，身热，苔黄腻，脉象濡数；

阴黄： 寒湿证，面目肌肤晦黄如烟熏，身热不著，伴便溏，苔白腻，脉濡缓。

7.辨胁痛

实证： 有气滞、血瘀、肝火等；

虚证： 肝阴不足。

8.辨癥瘕、积聚

癥积： 指腹内结块，有形可征，或胀或痛，固定不移的病证。病在血分，皆因气滞血瘀所致。

瘕聚： 指腹中结块，聚散无常，痛无定处。病属气分，多因肝气郁滞或食滞痰阻所致。

9.辨鼓胀

鼓胀： 是以腹大胀满，绷急如鼓，皮色苍黄，脉络显露为特征。多属本虚标实，虚实错杂，标实者当辨气、血、水的偏盛，本虚当辨阴虚与阳虚之不同。

三、治疗原则：

实证治宜疏肝理气、清肝泻火、平肝息风；

虚证治宜用滋阴潜阳、养血柔肝、养血祛风等法。

若兼见它脏症状时，分别标本主次，兼顾治疗。

四、分证论治：

（一）实证：

1.肝气郁结

病症： 情绪抑郁不畅，胁肋胀痛，甚则涉及腰背肩胛等处，或胸闷，咽部有异物感，嗳气泛恶，纳食减少，或乳房胀痛有核，少腹痛等。舌苔薄白，脉细弦。

治法： 疏肝理气。

例方： 柴胡疏肝饮加减。

本方功能疏肝解郁，理气和络，适用于肝郁气滞之病证。

常用药： 柴胡疏肝解郁；枳壳行气消痞；芍药柔肝敛阴；香附、青皮、陈皮、厚朴理气宽中；川楝子、郁金泄肝通络。

随证加减：

若气郁化火者，加黑山栀、黄芩清肝泄热；

气滞络阻者配红花、延胡索理气活血通络；

夹痰者，加半夏、茯苓、苏梗化痰理气解郁。

2.肝火上炎

病症： 头痛眩晕，额部跳痛，耳鸣，面红目赤，急躁多怒，口干口苦，胁痛如灼，呕吐黄苦水，甚或吐血、衄血，大便干结或秘。舌苔黄，脉弦数。

治法： 清肝泻火。

例方： 龙胆泻肝汤加减。

本方泻肝火，清湿热，适应于肝经湿热壅滞，或肝火上炎等证。

常用药： 龙胆草泻肝经实火，除下焦湿热；黄芩、山栀清中上焦火；木通、车前子、泽泻、甘草清利下焦湿热。

随证加减：

肝火上炎，头痛目赤，加夏枯草、苦丁茶、决明子清肝明目；

火盛伤阴，酌加生地、当归滋阴养血。

3.肝风内动

病症： 头痛眩晕，痛如抽掣，甚或口眼歪斜，肢麻震颤，或舌强，舌体偏斜抖动，言语不清，甚则猝然昏倒，手足抽搐或拘急。舌红苔薄，脉弦。

治法： 平肝潜阳。

例方： 天麻钩藤饮加减。

本方功能平肝息风潜阳，适用于肝阳亢盛，内风上旋的病证。

常用药： 天麻、钩藤、石决明平肝息风潜阳；黄芩、山栀清肝泻火；杜仲、桑寄生滋养肝肾；茯神、夜交藤养心安神；牛膝引药下行，增强其潜阳镇摄之力。

随证加减：

肝风偏盛，头晕目眩明显者，加生龙骨、牡蛎、珍珠母等；

风痰入络，口眼抽动，肢麻搐搦者，加全蜴、僵蚕、蜈蚣等搜风祛痰通络。

至于热极生风，证治详见“内风”一节。

（二）虚证

1.肝阴（血）不足

病症： 头痛眩晕，面部烘热，两目干涩，雀目夜盲，肢麻肉瞤，虚烦不寐，口干。舌红少苔，脉细弦。

治法： 养血柔肝。

例方： 归芍地黄汤加减。

本方功能养阴补血柔肝，适用于阴血不足，肝失涵养之病证。

常用药： 当归、白芍、枸杞、首乌补养肝血；生熟地、女贞子、墨旱莲滋养肝肾之阴以荣肝体。

随证加减：

兼有气虚者，酌加太子参、炒白术补气健脾；

气滞显著者，酌加玫瑰花、佛手、橘叶等理气和络。

2.血燥生风

病症： 皮肤干燥，瘙痒脱屑，瘾疹时发，肢体麻木，甚则爪甲枯稿，毛发脱落。

治法： 养血祛风。

例方： 当归饮子加减。

本方功能养血和营，散风止痒，适用于肝血不足，血燥生风之病证。

常用药： 当归、赤白芍养血润燥；生地、麦冬滋肝阴面清肺火；白蒺藜、蝉衣、防风、地肤子散风清热，祛湿止痒；生甘草清热解毒。

随证加减：

毛发脱落较甚，加黑芝麻、湖桃肉、黑豆、制首乌，补养肝肾阴血；

头痛久发不已，加蔓荆子、白芷，增强祛风止痛作用。

(三)兼证

1.肝肾阴虚

病症： 眩晕耳鸣，两目干涩，颧红咽干，五心烦热，盗汗，腰膝酸软，或男子梦遗，女子月经不调。舌红少苔，脉细弦数。

治法： 滋养肝肾。

例方： 杞菊地黄汤加减。

本方功能滋养肝肾，平潜虚阳，适应于肝肾阴虚阳亢的病证。

常用药： 枸杞、熟地、山黄肉滋补肝肾之阴；菊花平肝息风；丹皮、泽泻、茯苓清利湿热；怀山药脾肾双补，且能调养胃气。

随证加减：

肝阳亢盛者，配石决明、牡蛎平肝潜阳；

阴虚者，加首乌、龟板滋养肝肾。

2.心肝火旺

病症： 头痛，面红目赤，胁痛，性情急躁易怒，惊悸少寐，甚则精神失常，狂躁不安，语无伦次。舌尖红，苔黄，脉弦数。

治法： 清心泻肝。

例方： 龙胆污肝汤、泻心汤加减。

两方皆能清热泻火，用于心肝火旺之证。但前方以清泻肝胆实火为长，用于肝火旺盛，目赤性躁，头痛等症；后方以清心泻火为主，用于心火炽盛，心烦心悸等症。

常用药： 龙胆草、山栀、黄芩、黄连清泻心肝之火；泽泻、车前子、木通利湿而引气火下行；生地、当归养阴和血；代赭石、磁石镇心而降逆。

随证加减：

心肝火旺，扰乱神明，狂躁不安，可用生铁落饮镇心泻热清肝；

心肝火旺，炼液为痰，舌红苔黄腻，可加陈胆星、竹沥、半夏、郁金清热祛痰；心火移热，口舌生疮而小便短赤，可加竹叶、灯心草、莲子心；

火热伤津，口干，加沙参、玄参、天花粉等养阴清热生津。

3.肝胃不和

病症： 胁肋胀痛，脘部满闷隐痛，纳少，嗳气吞酸，呕吐或嘈杂，吐苦水，舌苔薄黄，脉弦。

治法： 疏肝和胃理气。

例方： 四逆散合左金丸。

前方疏肝理气和胃，用于肝气犯胃胁痛、脘痛等症；后方清肝泄热，用于肝郁化热，嗳气吞酸等症。

常用药： 柴胡、枳壳、佛手、香附疏肝和胃；青皮、陈皮、厚朴花理气宽中；芍药、甘草柔肝养阴；黄连配吴萸清肝泄热。

4.土败木贼

病症： 腹大胀满，形如蛙腹，撑胀不甚，胸闷纳呆，胁下胀痛，小便短少，大便易溏，或见下肢浮肿。舌质淡，苔白腻，脉沉细弦。

治法： 补脾柔肝，行气利水。

例方： 归芍六君汤、五苓散加减。

前方柔肝健脾，用于肝郁脾虚之胁痛；后方健脾利水，用于脾虚水湿内停，腹大胀满等症。

常用药： 当归、白芍补血活血，柔肝缓急；白术、茯苓、党参健脾补虚，使土能制水；厚朴、苍术、陈皮燥湿健脾，湿化水行。

随证加减：

脾阳虚弱，四肢不温，腹胀便溏者，加黄芪、山药、苡仁、制附子、干姜等温补脾气，消胀利水；

脘闷纳呆，加砂仁、藿香行气和胃；小便短少，下肢肿甚，加猪苓、泽泻、车前子以利水气；

胁下痞块加大黄䗪虫丸化瘀软坚。

【临证备要】

1.肝为刚脏，性喜升发，临床以实证、热证较多见。

至于肝的寒证，多为寒凝厥阴之脉而致少腹冷痛及寒疝，可用暖肝煎、橘核丸加减。它如肝气虚、肝阳虚证，因阳气不足，升发无力，又须用温养法，虽属变治，但不可不知。其中肝阳虚常兼肾阳虚，肝气虚则与肺脾气虚关系密切。

2.肝气、肝火、肝风三者在病机变化上有密切联系。

如病初为肝气郁结，继则郁而化火，发展为肝火上炎；火盛又可生风，发展为肝风内动。在转化过程中每多相互兼夹，临床应掌握主次，随证施治。

3.肝阳化风和阴虚阳亢的区别。

二者临床表现虽然大致相同，但前者偏于实，治宜平肝息风为主，后者则属本虚标实，以育阴潜阳为宜。盖肝阴虚者，肾水亦亏，肝阳旺者，相火不潜，故常用肝肾并治之法。

4.肝系病证，在病机发展方面有上升、下注、横窜、侵脾、侮肺等不同。

如肝阳偏亢，可上窜清空而为头痛、眩晕，甚则猝中昏倒；肝风、肝气可横窜经络，肢体出现麻木、震颤、抽搐；肝经湿热下注，可发生阴囊湿疹，奇痒难忍，或带下淋浊；肝木克犯脾胃，而为呕呃、腹痛、泄泻；肝火侮肺，发为呛咳、咯血。故诊治肝系病证，应注意整体情况，随证处理。

5.肝体阴而用阳，气郁每易化火伤阴，阳亢易于动风。

故治肝应掌握“理气还防伤阴”之旨，辛燥香窜之品，不宜多用久用，必要时可配合轻清疏透之品，如厚朴花、玫瑰花、月季花、佛手、香橼皮等。