肾

特性： 肾为先天之本，肾阴肾阳是其他脏腑阴阳的根术，为生命活动之根。人之生长、发育、生殖、衰老，均关系到肾。

病理性质： 肾病多属虚。

【藏象与病能】

一、藏精

（一）藏精

内容： 肾所藏的精气，是脏腑阴阳之本，它包括“先天之精”和“后天之精”。

生理： 肾的精气有肾阴（又称真阴、元阴）、肾阳（亦称“命门之火”）之分。两者相互为用，是维持脏腑功能活动的物质基础和动力。

病理：若肾的精气衰减，常表现为阴虚或阳虚之证。

（二）主水

相关脏腑： 人体水液的代谢与肺、脾、肾、三焦、膀胱等脏腑密切相关。

生理： 肾为水脏，主津液，是调节水液代谢的主要脏器，其调节功能赖肾阴肾阳的相互作用。

病理： 阴阳偏胜，关门不利，开合失常，则发生小便异常，尿少，水肿，或多尿，遗尿等症。

（三）主骨，生髓，充脑

髓海： 肾的精气充养骨骼，生髓，上通于脑，故称脑为髓海。

生理： 肾的精气充盈，则骨骼轻劲有力，思维敏捷。

病理： 若肾精不足，则骨髓空虚，在小儿则囟门迟闭，骨软行迟；在老人则骨质脆弱，易于骨折。若髓海失养，可发生胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧等症状。

（四）主纳气

生理： “肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气。”

机理： 呼吸虽然属肺所司，但肺有助肾纳气的功能，肺吸入的清气，必须下纳于肾，使呼吸均匀，以保证体内外清浊气体的正常交换。

病理： 若肾的纳气功能减退，摄纳无权，即见动则气喘，呼多吸少。

（五）开窍于耳

意义： 耳的听觉灵敏与否，与肾的精气盈亏密切相关。

生理： 肾精充盈，髓海得养，听觉灵敏，“肾气通于耳，肾和则耳能听五音矣”。

病理： 肾的精气虚衰，髓海失养，则听力减退，或见耳鸣、耳聋。

【辨证论治】

一、辨证原则

虚证： 阳虚——包括肾气虚弱、肾阳不振、肾不纳气；

阴虚： ——肾阴（精）亏虚。

本虚标实证： ——肾虚水泛、阴虚火旺等。

二、辨主症

1.辨腰膝酸痛

腰为肾之府，督脉循脊，隶属于肾，故腰脊酸痛、腿膝酸软等症与肾有关。

病理： 肾之精气虚弱，则腰痛绵绵，活动欠利，胫酸腿软，足跟疼痛，甚则骨痿足弱不能行走。寒湿侵肾，腰痛酸重。

2.辨耳鸣、耳聋、眩晕

肾开窍于耳，脑为髓之海。若肾精亏虚，不能上充于耳，则耳鸣耳聋，日益加重，头昏目眩。

3.辨阳痿、遗精、月经失常

生理： 肾藏精，主生殖。

病理： 若肾虚不能固藏精气，可见遗精，精少不育；女子则冲任不固，引起崩漏，或化源衰少，导致经少、延期、经闭、不孕。肾阳虚者，则有滑精或阳痿、早泄等证；肾阴虚者，则易导致梦遗。

4.辨淋浊、尿血

相同点： 膏淋与尿浊，均为小便混浊如泔浆。

不同点： ①膏淋初发，多伴尿频急灼痛，属湿热下注，日久转虚，灼痛消失，症同尿浊。②尿血为小便中混有血液，轻者如洗肉水，重者色殷红夹血块，多因肾阴亏虚，虚火伤络，或阳气虚衰，不能摄血所致。

5.辨小便异常

意义： 肾司二便，尿量的多少及排尿的通畅与否，均由肾的气化功能调节主持。

生理： 肾阳主开，肾阴主合，阴阳开合协调，则排尿正常。

病理： 如肾病，开合不利，可引起小便异常。阳虚阴盛，开少合多，不能化气行水，则尿少不畅，排出无力，甚至癃闭；若阳虚不能蒸水化气，肾气不能固摄，反为小便清长量多，尿意不尽或遗尿。

6.辨水肿

水肿： 水液潴留，泛溢肌肤，引起头面全身浮肿。

病理： 肾阳虚，导致水液内停，形成水肿者，属阴水，症见水肿迁延，日久不退，腰以下为甚，按之凹陷难起。

三、治疗原则：

按照“虚者补之”的原则，当以补肾为主。但需辨别肾阳虚和肾阴虚，分别采用温补肾阳或滋养肾阴的方法，本虚标实者，宜补泻兼施。必要时可以泻实为主。

四、分证论治：

（一）虚证：

1.肾气虚弱

病症： 腰膝酸软，耳鸣重听，眩晕健忘，溺有余沥，小便频数或失禁，遗精，女子带下稀白，面色皖白，气短乏力。舌质淡胖，有齿印，苔薄白，脉细弱。

治法： 补肾益气。

例方： 大补元煎加减。

本方补益肾元，用于肾气亏虚，腰酸，耳鸣，头晕，头痛等症。

常用药： 人参、山药、杜仲补益肾气；枸杞子、熟地、当归、山萸肉滋养肾阴；白术、茯苓、黄芪补脾以滋肾。

随证加减：

腰酸明显，加川断、桑寄生补肾强腰；

气虚及阳，形寒肢冷，加附子、肉桂温肾；

肾虚冲气上逆，脐下悸动，加桂枝、磁石、龙骨。

2.肾阳不振

病症： 腰膝酸冷，尿少，肢体浮肿，或夜尿频多色清，畏寒肢冷，面色就白，头昏耳鸣，阳痿滑精，黎明腹泻，便溏。舌淡胖嫩，苔白润，脉沉细。

治法： 温补肾阳。

例方： 金匮肾气丸、右归丸加减。

适用于肾阳不足，命门火衰之证。两方均能温补肾阳，但前者补中寓泻，后方则扶阳配阴。

常用药： 附子、肉桂（桂枝）温补命门真火；熟地、山萸肉、山药滋养肾阴，本阴阳互根之旨，补阳而不伤阴；泽泻、丹皮、茯苓利水泄浊。

随证加减：

命门火衰，阳痿早泄，加仙茅、仙灵脾、海狗肾、韭子、阳起石、雄蚕蛾等温肾壮阳。

3.肾不纳气

病症： 少气不足以息，动则喘甚，或喘而汗出，小便不禁，或见胸闷心悸。舌苔淡白，阴虚弱。

治法： 补肾纳气。

例方： 人参胡桃汤、参蛤散加减。

适用于肾不纳气的虚喘证。两方均有补肾纳气平喘功能，后者胜于前者，用于喘急汗多者。

常用药： 人参大补元气；北五味、冬虫夏草、脐带、山萸肉、胡桃肉纳气归肾；蛤蚧补肺纳肾而益精血；沉香纳气入肾。

随证加减：

冲气上逆，喘促显著者，可加紫石英、磁石、熟地，使阴气能归原，不致冲逆上奔。

证情严重，喘咳痰涌，头汗足冷，面色苍白，烦躁不安，脉浮大无根，或至数不清者，为阳衰欲脱，急用参附汤吞服黑锡丹，回阳救急。

4.肾阴（精）亏虚

病症： 形体赢瘦，头昏健忘，失眠，梦遗，耳鸣耳聋，腰腿酸软，男子精少，女子经闭，低热虚烦，尿浊或尿多如脂。舌红少苔，脉来细数。

治法： 滋养肾阴。

例方： 六味地黄丸、左归丸加减。

适用于肾阴亏虚的病证。两方均能滋养肾阴，但前方功能壮水制火，后方则为育阴涵阳。

常用药： 熟地、山萸肉补养肾阴；泽泻泄肾火；丹皮清肝热；茯苓渗脾湿。

随证加减：

阴虚较甚，加首乌、女贞子、枸杞子、桑椹滋养肾阴，或配苑丝子、巴戟天、鹿角等助阳生阴。

（二）本虚标实证

1.肾虚水泛

病症： 全身浮肿，下肢尤甚，脐腹胀满，小便短少，或咳嗽气喘，痰多清稀，心悸目眩，畏寒肢冷。舌淡苔白，脉象沉滑。

治法： 温肾利水。

例方： 真武汤、济生肾气丸加减。

适用于肾阳虚所致的水肿。两方均有温肾利水功能，但前方用于水肿甚，标实明显者，后方则用于本虚为著者。

常用药： 附子、桂枝、细辛温肾通阳，祛寒散邪；白术、茯苓健脾燥湿利水；生姜辛温散水消肿。

随证加减：

尿少肿剧，加泽泻、车前子渗湿利水；

水肿消退后，酌减利水药，以温补肾阳治其本。

2.肾虚火旺

病症： 潮热盗汗，五心烦热，虚烦少寐，头晕目眩，颧红唇赤，腰膝酸痛，口干咽燥，阳兴即遗，尿赤便秘。舌红苔少，脉来细数。

治法： 滋肾（阴）降火。

例方： 知柏八味丸、大补阴丸加减。

适用于肾阴不足，虚火偏亢之病证。两方均有滋阴降火功能，前者功专滋阴降火，后方兼有填补精髓的作用。

常用药： 黄柏、知母苦寒坚阴，清泄相火；熟地、山萸肉、山药填补肾阴；龟板滋阴潜阳，益肾壮骨；猪脊髓益精补髓。

随证加减：

下焦湿热内蕴，标实明显者，加木通、车前子、泽泻清利湿热；

相火亢盛者，加丹皮、龙胆草。

【临证备要】

1.肾虚当阴阳分治。

治疗肾阴虚者，宜投甘凉益肾之剂，使虚火降而阴自复，忌用辛燥耗津、苦寒伤阴之品，此即王冰所说“壮水之主，以制阳光”。属肾阳虚者，忌凉润、辛散之剂，宜用甘温助阳之品，使沉寒散而阳纲振，也就是“益火之源，以消阴翳”之意。

2.酌加血肉有情之品。

治疗肾精亏损者，应加血肉有情之品以填补精髓，可用河车大造丸加减治疗，选用部分味重的动物类滋补药。属肾阴虚者，宜选阿胶、龟板、鳖甲等；肾阳虚者，宜选鹿角胶、紫河车、脐带等。此即“下焦如权，非重不沉”之意。但需注意保护脾胃运纳功能，可适当配合苍术、木香等运脾之品。

3.注意阴阳兼顾。

肾之阴阳为元阴元阳，偏虚之时常易互相影响，出现阴损及阳，阳损及阴，阴阳两虚，精气两伤，治当统筹兼顾，阴阳并补。如阴阳偏衰不显，以肾虚为主时，当平补肾元，用女贞子、墨旱莲、杜仲、川断、茺蔚子等。

4.肾虚日久，配用固摄之法。

肾气肾元亏虚，封藏失司，固摄无权，常易出现遗精、久泻等症，应应用补肾固摄法，可用金锁固精丸、缩泉丸之类加减，亦可在辨证方药中加入潼蒺藜、益智仁、龙骨、牡蛎等，但应注意有实邪留恋者慎用。

5.肾与其他脏腑的关系颇为密切。

如肺气虚弱的咳逆上气，久则肾气亦虚，出现肾不纳气，喘促尤甚，当敛肺止咳与温肾纳气并施；脾虚不运之久泻，久则命门火衰，五更泄泻，当温运脾阳和“釜底添薪”齐进；又如肾阴不足，水不涵木，肝阳上亢，治当育阴潜阳；肾阴不足，心火偏旺导致心肾不交，治当清心滋肾，引火归原。