方剂是由药物组成的,是在辨证立法的基础上选择合适的药物组合成 方。药物的功用各有所长,也各有所偏,通过合理的配伍,增强或改变其原有的功用,调其偏性,制其毒性,消除或减缓其对人体的不利因素,使各具特性的药物发 挥综合作用,所谓“药有个性之专长,方有合群之妙用”,即是此意。
方剂是运用药物治病的进一步发展与提高。
第一节 药物配伍是方剂组成的基础
配:组织、搭配。
伍:队伍、序列。
一、药物配伍的概念及常见的形式
概念:依照病情需要与药物特性,选择将两种以上的药物合在一起使用,称之药物配伍,又因把单味药的应用同药与药之间的配伍关系总结为七个方面,故亦称谓〝药物七情〞。(1、单行:使用单一味药物不须与诸药共剂就能发挥功补疗效之作用,此病情属于单纯病证,单味药性较强的药物即可达到治疗效果。如独参汤-主治大失血所引起元气虚脱的病危重病;独附子汤-气虚亡阳脉微;独桔梗汤-润肺化痰止咳;清金散(单黄芩)-治疗肺热出血病证;益母草膏-调经止痛;丹参片剂-治疗胸痺绞痛;柴胡针剂-发汗解热。
2、相须:两种以上性能功效相类似的药物配合应用,即所谓药物相宜,功用相同,配伍后可以加强原有的疗效,李时珍曰:『同类不可离。』。
3. 相使:指药物间在性能功效方面具有某种类似或不类似共性而来配伍应用,其中以一种药物为主,另一种药物为辅,两药合用,辅药能提高主药的疗效,即所谓一主一辅,相辅相成。性能功效相类似之相使为例,如黄耆配伏苓治脾虚水肿,黄耆健脾益气,利水消肿为主药,伏苓淡渗利湿,可增强黄耆益气利尿作用;大黄配芒硝治热结便秘,大黄为清热泻火,泻热通便的主药,芒硝长于润燥通便,相使可以增强大黄峻下热结,排除燥屎之作用;枸杞子配菊花治目暗昏花,枸杞子为补肾益精,养肝明目的主药,菊花清肝泻火,兼能益阴明目,可增强枸杞子的补虚明目作用。性能功效不相类似之相使例,如石膏配牛膝治胃火牙痛,石膏为清胃降火,消肿止痛的主药,牛膝引火下行,可增强石膏清火止痛作用;白芍配甘草治血虚失养,筋挛作痛,白芍为滋阴养血,柔筋止痛的主药,甘草缓急止痛,可增强白芍荣筋止痛作用;黄连配木香治湿热泻痢,腹痛里急,黄连为清热燥湿,解毒止痢的主药,木香调中宣滞,行气止痛,可增强黄连清热燥湿,行气化滞之功效。
4. 相畏:即一种药物的毒性反应或副作用,能被另一种药物抑制或消除,常被用于药物之炮製。半夏、天南星畏生薑 ,生薑可以抑制半夏、天南星的毒副作用;甘遂畏大枣,大枣可以抑制甘遂峻下利水,减伤正气的毒副作用;熟地畏砂仁,砂仁可以减轻熟地滋腻碍胃影响消化的副作用;常山畏陈皮,陈皮可以缓合常山截虐而引起恶心呕吐的胃肠反应。
5. 相杀:即一种药物能降低或消除另一种药物的毒性或副作用,如羊血杀鈎吻毒、金钱草杀雷公藤毒、麝香杀杏仁毒、绿豆杀巴豆毒、生白蜜杀乌头毒、防风杀砒霜毒、生薑杀生半夏和生南星毒。相杀与相畏基本性质相同的同一配伍关系,而是从不同角度所提出的配伍关念,相畏常被用于炮製,相杀常被引为解毒作用。
6. 相恶:即两种药物合用,一种药物与另一药物相互作用后,其原有的功效会被降低破坏,甚至丧失药效。如人蔘恶莱菔子,因莱菔子能削弱人蔘的补气作用;生薑恶黄芩,黄芩能削弱生薑的温胃止呕吐作用;吴茱萸恶甘草,甘草会降低吴茱萸的降压作用。
7. 相反:即两种药物合用,能产生剧烈毒性反应或副作用。如甘草反甘遂、海藻、乌头、贝母;贝母反乌头;丁香反鬱金;人蔘反五灵脂等。结论:药物七情配伍除单行外,相须、相使配伍可以起协同作用,提高药效,常为临床应用方法;相畏、相杀则因可以减轻或消除毒副作用,以确保用药安全,常被用于配伍使用于有毒副作用较强之药物中,或用于有毒中药材的炮製及中毒解救;相恶为药物间的拮抗作用,会抵消或削弱其中一种的药物功效;相反则是药物相互作用,能产生毒性反应或强烈副作用,故相恶、相反常为中药配伍的禁忌。)
2、异类相使:依据药物相使配伍之原则。
3、相反相成:指性能相反的药物配伍时一方面可以相互牵制药物偏性,另一方面又可以通过互补或相助以增强其疗效或产生新的功用。
4、製毒纠偏:使用相畏、相杀原则。半夏-生薑、大黄-甘草(缓解)。
5、引经报使:依据归经理论使用。桔梗载药上达、牛膝引诸药下行、柴胡为肝胆疾病之引药、升麻为脾胃药物之引药。
可以分为:
方剂的组成与变化是在我们总论学习当中,第三个重点问题。整个总论包括绪言、有三部分内容是本科同学学习的重点。
这两个环节是非常重要的。但我们有时候提法上,学习方剂有三个环节,第一个是确定治法。你辨证结束了,针对病机,我确定治法,这是第一个。这个环节错了,后面你配得再好,全错了。你证都辨错了,对吧?所以确定治法,肯定是针对病机产生的。病机是证候的本质嘛!但是我们这里讲的是辨证立法结束了,讨论到具体方剂,辨证立 法结束了,到达潜药组方阶段。这时候有两个环节。一个都不能缺少。
(1)严密的组方基本结构。这张方子不能是个乌合之众,不能是个凑合的方。你头痛,我加点川芎,你胁痛,我加点香附,这样凑再一起。那个不是体现治法,而且也是杂乱无章的。你辨证当中必然抓住有主证,有兼证。兼证里还有重要兼证、次要兼证。针对证候的不同部分,针对它主次的不同, 你组织方剂肯定要有一种基本结构上的限定。所以要有一个严密的组方基本结构。这种基本结构的目的是什么?我们这个结构法,体现在君臣佐使的组织结构上,它目的是主次分明,全面兼顾,扬长避短,提高疗效。所以有时候开出个方来。特别是初上临床的学生开了以后,问他,这些药哪些是主要药呀?或者君药?他说这些都重要。你既使比如都是辛温发表的,连着三四味都是,也可以呀!哪个是君药?哪个最主要的?其它是配合的。这个清楚,主次分明。当然注意主证、兼证。重要兼证,次要兼证。要兼顾到。主次分明,全面兼顾。扬长避短包括了什么呢?既要起治疗作用,又要控制不良反应和毒附作用。这样才能够减毒增效,提高疗效。这 严密的组方基本结构。
(2)药物配伍技巧。这里我非常强调熟练的药物配伍技巧。长期的中医在临床实践中间,总结了很丰富的配伍知识。这个配伍知识,不仅仅是君臣佐使的这种基本结构,而是具体的很多药物的组合。应该说张仲景的配伍里面,体现了非常多的,基础的配伍组合。我们经常讲到麻黄桂枝相配,所谓相须,一种协同。单用就没有那么好的效果。类似这种情况,附子无姜不热等等。再比如甘草,汪昂说,和茯苓配用,不支满,反泄满。甘草吃了令人中满,你配茯苓就可以解决 这些问题。这都是长期大量的实践中,总结的配伍技巧。这些过去由于排除在中药教学之外,方剂教学里提又提得很少。而且这类配伍当中一种规律性,也没有上升出来。古人这方面的总结非常多,在后面我们专门有一章节,要讨论这个问题。
所以在遣药阻方阶段,必须重视两个重要环节。这个概念是你在配一张方子的时候,既要重视君臣佐使,又要重视配伍技巧。一定程度上讲,经验丰富的很多老医生,一生积累的经验当中,在配伍技巧里,他非常丰富,非常重要。占的比重很大。
我们要讨论一下,单位多功效的中药,中药大多数都是多功效的,虽然单位药从现在观点来看,多种成分,而且制剂的过程中,如汤剂之煎熬,各类成分彼此还会发生作用,它的功效,多功效的发挥方向,我们需要的往往是部分功效,怎么控制功效发挥方向?是一个值得研究的问题。
药物功效发挥方向的控制因素。
1。配伍的环境
当然,单独用这味药有没有这类作用,有些实验证明也会有,但是通过配伍,控制它向这方向特别发挥。
柴胡常说有三大功效:
发散时往往配伍川芎,川芎也能发散,由于柴胡发散的层次要比麻黄、桂枝、羌活这些药深一些,所以柴胡常常称它为解肌药,而且作用在半表半里,散半表之邪。羌活这类,作用于太阳,散表层次,柴胡收一些,它与川芎配伍又兼顾气血并调,又能透过散表,联合起来,止痛较好。但对柴胡的止痛作用,应该说《52 病方》就认识到了,但是后世逐渐透过《伤寒论》以及以后对半表半里的发散,就固定下来。柴胡配防风,这类羌黄类,基本上方向就定在发散,控制在发散方向。
作为疏肝理气药,涉及到肝脏,针对肝气郁结,或者肝气气机运行不畅。用柴胡疏肝,要考虑到肝脏的生理功能,古人强调肝为刚脏,体阴用阳,特别强调阴阳的平衡,特别害怕阴血不足造成的阳亢,因为肝脏生理特点,李忠梓的《医宗必读》说,肝,东方之木,无虚不可补,补肾即所以补肝, 它的意思,肝多实证,反过来,肾,北方之水,多虚证。肝多实证,那么肝没有虚证吗?我们说肝血不足,肝阴不足,实际上肝血不足,治法上大多是从益气生血或 补肾精的互相转化来治。而肝阴不足,往往和肝肾一虚,用滋水涵木之方法来治,直接补肝的方法很少使用。补肝血,拿四物汤中的熟地来说,滋补肝肾,带有滋水 涵木的特点。那肝多实证,为什么它多实证?肝以疏泄为功用,藏血为体,体阴用阳,强调二者平衡,如果肝功能虚弱,疏泄不及。其他脏器,疏泄功能衰退属于一 种虚证,但肝脏疏泄不及,它往往表现形式是以一种实证形式表现出来,而且很容易向实证方向转化。
肝气郁结不疏,疏泄功能下降,它疏泄功能下降,表现出来的胁肋胀满,情志不舒等等,都有一种实证特点,而且很快郁能引起气机上逆,或者郁引起化火,所以认为肝多实证。
当然阴血如果不足,也会造成肝的阳亢,特别强调是肝脏,肝脏体阴用阳,强调平衡问题。因此在疏肝的方里,柴胡一般都要与柔肝养血相结合,所 以柴胡配伍芍药,就形成调肝基本结构,从汉代张仲景四逆散,柴胡白芍相配,当时用于外邪侵犯人体过程当中,郁厄人体阳气,阳气不能布达四肢,造成阳逆四逆 证,当时是主要用于这方面,宋金元以后,这种结构就转化为治疗脏腑方面,肝阴阳失调,调肝之基本结构。四逆散大都用于肝脾失和,用柴胡芍药之调肝基本结 构。因为柴胡恢复它的疏泄,芍药针对藏血阴阳双向调节,符合肝脏生理特点。所以要用柴胡疏肝,不管是四逆散,逍遥散,柴胡疏肝散,结构都是体现柴胡芍药并用,这个结构是调肝基本结构。
在配伍环境下,决定了柴胡功效像疏肝方向发挥,所以它有一个配伍环境,不能就写一个柴胡,它有没有理气作用?它有。但是你在针对肝脏的,恢复它疏泄这方面,疏泄肝脏及其运用对肝脏生理特点,考虑到疏泄及藏血兼顾,才是一种理想的组合。
柴胡升举清阳多和升麻相配,柴胡来讲,历史上有一个过程,前面说仲景时代,柴胡认识到它止痛作用,这是从《五十二病方》开始 就认识了,从《伤寒论》的用法,同时代《神农本草经》都没有提到柴胡升举问题。升麻来讲,升麻升散很早认识,仲景方已经开始用它升降。唐代,它清热解毒非 常重视,到金元时期,升麻升举清阳的结合,认为是一种升举的,特别是对虚证升举的理想结构。当然像普济消毒饮,用来升阳散火,联合用也有的。但是从脏腑的 气机升举来讲,它世根据中医基础理论来的,李东桓强调补脾胃,补土派,做为人体的气机升降,整个五脏六腑的形成一种整体的平衡,和各系统自身的平衡,有这两个特点。
人体的气机升降中间,有三组主要矛盾。
若把这种配伍的技巧,环节忽略了,在升降的,刚才说的三组里面,你看,一个升降的根本,一个升降的中轴,一个升降的外轮,有点像一架生命之车,古代 没有现在的车,有个圆的方向盘,古代是拉的,不管再早的战车,到后来的车,基本上都是两根杠杆,两个轮子,中间一个轴把它连起来,成为车的最基本结构。所 以他就用车来比喻,升降。升来讲,最主要的气,一个肝气的升发,一个脾气的升清,这最主要的两股气,所以当升麻的可以协助脾的升清,升脾阳,肝呢,可以帮 助肝的升发,升发肝的清阳,那肝的清阳和脾的升阳同时升发的时候,其中协同作用当然升举能力最强,对这个认识是在方剂学当中,药物配伍的运用当中,到李东 垣时才开始成型,以后这整个已经形成了一种这两个结合升清,成为一个基本结构。所以从柴胡这个例子来看,配伍环境,决定了它功效发挥的方向,决定了你想它 向哪个功效发挥方向去努力。
这种配伍结构,这样我们讲多功效的药物,比如说桂枝,调和营卫,调和阴阳,这都是在桂枝芍药同用的情况下,古来这些方很多。后面讲到桂枝汤,要讲到它调和营卫,也调和五脏阴阳,这种基本结构都是以桂枝、芍药做为基本结构。你用它来止痛,现代药理实验也证明,桂枝和细辛同用,从古代仲景的当归四逆汤,到孙思邈的独活寄生汤,很多方都是桂枝和细辛同配,实验也证明,它镇痛效果提高很快,比单位药用要高得多。那你单写一个桂枝,病人头痛,你说我加减,写一个它是止痛,它是在什么配伍环境下,向这个方向发挥作用呢?它又受配伍环境的影响。像用桂枝温阳化气的方很多,不管是苓桂术甘汤、五苓散,都是以桂枝、茯苓、白术相配伍,这结构后面接上那尾巴不同,功效、作用部位也可以变化,这基本结构加甘草,就是苓桂术甘汤,中焦的,中焦阳气不足水饮内停,如 果猪苓泽泻配上去,作用点就变成下焦了。还是阳虚不化,水失助潴留,但是在下焦。所以它是一种基本结构,后世应用这类结构就很多了。很多衍生出来的后世方剂。
桂枝如果我侧重用它来平冲降逆,属于阳虚,虚寒之气之上逆的,那桂枝甘草汤,因为这是内生之寒,温必兼 补。桂枝甘草相配。如果阳虚,兼水湿上逆,水气上逆,和茯苓相配,这是常用的,而且茯苓还必须大剂量。后面还讲到,这配伍还和它用量特点有关。
我们现在用柴胡,用到15克,绝对发散了。走表,走半表半里,发散去了。散半表之邪。用到9克,12克,这一类,那疏肝理气,中等用量。 你方开对了,你用量用得很大,现在有些用量是盲目用量,越用越大。根本不考虑不同的药量,对于它多功效中间功效发挥方向的影响。所以柴胡如果用来升举,不同的医家,李东垣用在补中益气汤,张景岳用在举元煎这一类的,里面有升举药,张锡纯用在升陷汤里的一些升举的药,都是小量。张锡纯算是用量大的医生,石膏这些,有很多一斤一斤的用,但是他在升陷汤里,那比例上,一钱。在他用量比例,就是很小的。所以要升举清阳,要小量。一个方开对了,所以我有时出题考学生,补中益气汤处方分析,或者判断题,病案,出个补中益气汤证,下面开个补中益气汤加减方,我故意把柴胡用量开到10克以上,就看你学生能否改得了这个错误。那就是不同的用量范围,决定了功效发挥的不同方向。这种情况多。
所以用量特点是很重要的。比如陈皮,基本上大家用起来,有点像甘草这个和事佬一样。很多方剂里有。特别是像汪昂《医方集解》里面,喜欢到处添陈皮。但你不要忘了,他添的量不多,起到一种行气化湿,特别有一种舒展气机的作用。所以人们说它欲升则升,欲降则降,欲泄则泄,欲补则补。学生有时问, 这究竟是什么作用?陈皮是个什么作用?我想了想,给他们打个比方,它理气以后,调整功能,增强补泄作用,这有时候还好理解一点。补药用它可以补而不滞,泄药用它舒展气机。气行则消除病理产物,气机舒展则容易达到效果。
升降呢,你说它究竟是升还是降?它有点像什么呢?你看大家在建筑工地上,地上打个洞,拿纲钎直着往下打,打得下去吗?都要往下敲一下,摇两下,它就向下。如果地上钉了一个木桩,或者钢钎钉在地上,你要把它拔出来,光是直着往上拔,拔得出来吗?拔不出来。你需要拔一下,摇两下,再拔一下,摇两下,它就出来了。我就说,这种升降当中,陈皮就起到摇两下的作用。那摇两下的作用,欲升则升,欲降则降,能够增强它这个方面功效发挥。但是这个是用量不大的。基本在方中都是作佐药这一类的。如果它要来作君药,像橘皮竹茹汤,那里面要注意用量特点。它来和胃,这种理气作用,像和胃这个,降逆这方面,治呕吐。这方面用都是大剂量。现在一开都是20克以上,它才有效果。包括竹茹这些,虽然很轻,你都要较大剂量才行。不是说方背下来就行 了。要注意它的用量特点。一个方要注意用量特点。
3. 炮制方法
4.煎服方法
前面我举过一些例子了。煎药、服药方法。对功效发挥方向的影响。这个方向,还包括对副作用产生不产生这个影响。比如《内经》说, “治寒以热,凉以行之。”“治热以寒,温以行之。”服法方面的反佐用法。这个临床上很实用。你要服用温药,姜桂附这一类温药。你把它放凉一点,不要乘热喝。药有些大家都叫乘热喝。有些不能乘热喝。放凉一点喝,副作用小。临床反映的很小。所以这个服用方法,那是医生开医瞩的时候,叫病人应当遵守什么?对于你功效发挥来说,是个很重要的因素。
煎药方法,我们谈了像银翘散一样,煎时间长了,就不是治疗风热外感的方。就是倾向于清热解毒方面的作用。这类对于煎药来讲,服药来讲,古方里很多很认真,如九味羌活汤,同样的方,同样的量,原书在《此事难知》记载张元素的用法,它要“急汗热服,以羹粥投之;缓汗温服,而不用汤投之也”。急汗,病很重,外感风寒湿较重,那就急汗,要它发汗,那就要热服。热服就是趁热喝下去。同时还要仿照仲景方法,喝点热稀饭,或者热开水。帮助发汗。缓汗温服,它是指的对这个病比较轻,风寒湿邪比较轻,开了这个方,服药时温服,不要趁热,不要太烫,温的时候喝。而且你也不用汤投之也。不用喝稀饭,喝汤。这同样一个方,服用方法不同。它功效发挥的大小有影响。直接影响到你的疗效。
当然还有一些情况,服法和注意这些使用来说,比如有个常用药叫吴茱萸,它既能疏肝,又能温肝胃之寒,还能降逆,降肝胃浊阴之气上逆,很好的一个温肝胃,降浊阴,这样一个药,本身是可以治疗胸闷,肝经浊阴之气上逆,胸闷、头昏、头痛。也有和胃降逆止呕作用。但它的副作用反应的现象也是这个,喝了以后,有时候过了一二十分钟,开始头昏、胸闷、恶心就开始出现。那病人就不敢吃了。他说,我本来就这方面不舒服,现在更厉害了,不敢吃了。发现这个问题,我是在八十年代后期,八八、八九年,带年轻老师一起到基层看病去,我们四川省有个剑阁县,这个地方盛产吴茱萸,他们说都拿到外面去卖 了。收购药材的很多都跑到那里买,但我想起来我在药房,我在看病时开的方子,开了两天,药房就说吴茱萸缺货,没了。吴茱萸应该是用,六陈,歌里面,陈者 良。麻黄、狼毒、枳壳、半夏、陈皮、吴茱萸,这是要放一放,不是新鲜的拿下来就用,陈者良,要陈久一点才效果好。我说你们这里这么多,你们怎么不会自己也用呢?自己又不买,卖出去当然是可以的。但是你们卖得太便宜了。我了解,成都荷花池药材市场全国有名,吴茱萸当时是128块一公斤,当时价,八十年代。他们那里卖出去15块一公斤。我说冲这个价,我都愿意到这里来作药材生意了。所以很多人到那里去收购吴茱萸,你们为什么不用?后来有一次给他们讲座,一个小时,就是县里的学术讲座,用一个小时去讲吴茱萸的应用。按吴茱萸的用法来说,有特定的一些要求,它可以控制它的毒副作用,减轻它毒副作用。有三个方面,过去也是书上、教参这些,你看其他医生都应用了,
目前来说,用方涉及多种因素,刚才涉及到一些医嘱了,现在大家注意很少,很少教给学生,大生产教育,课堂上这些实用的东西涉及得少了。所以在这类不知道的情况下,你往往遇到病人来,唉呀,我头昏胸闷更厉害,还想吐,你这药是不是开错了。年轻老师一听就是无所措手足,所以这一类,煎法、服法,它是直接影响到功效发挥的方向。
5.剂型选择
所以药物功效发挥方向的控制因素很多,我这里仅先总结这几个方面,因为这几个方面是直接联系到我们具体方剂。大家在学习、讨论、讲解,研究方剂时最关键,一定要注意。否则是你讲的书上的方,而不是讲的实用中的方。这是有区别的。学生虽然全背下来了,回去他用不一定有效。所以有些对方剂的疗效,学生动手能力这些,我觉得这些都是实在的,具体的。
另外有一种新功效的产生,而用单味来说,是不能达到这作用的。比如说,知母、黄柏,单用黄柏,清热燥湿药,单用知母,清热泻火药,凡是连用方,都是滋阴降火。这说明协同之后,产生新的意义,区别于两个单独的简单相加。这不能说是热燥湿药加清热泻火就是滋阴降火了,不是简单相加。所以产生协同作用这方面来讲,中药里有很多。而且例代医家不断的在发展,这种协同关系,也保障了很多的药物运用安全性。
所以中药的概念问题还值得讨论。是在中医理论指导下的运用的药物,是中药。不是说天然药物等于中药。天然药物,麻黄、黄连,这很多西药都在用呀!黄连素是中药吗?麻黄素是中药吗?不是在中医基本理论指导下运用的,不能算中药。所以你要运用它,你要按照中医基本理论,你要配伍,你采取什么方法来控制、 减轻、消除它的毒副作用呢?你没有,你单拿这味药来,尽管手段很先进,现代提取部位,提取成分,从形式上非常严格,最后你不是以中药的理论指导下,不是整体动态的,不是在变证论治中运用的,产生问题你怪中医吗?怪中药吗?你不是中医的运用方法。这有时候我想,任何一个物质它都客观存在的。一块布,你可以拿 来做衣裳,可以做被子,为人所用,布条条弄成绳子,还可以用来上吊的,你能说那就是布的罪过吗?核武器都知道,可以造成灾难,核动力来说,也可以造福于人 类的。所以这里,你就可以怎么用,你没有按照你这个要求用。
其实在我们中国古代,很多的中药毒副作用控制因素,老百姓都知道。过去常讨论,柴胡截肝阴,也就是说它产生了一些副作用以后认识到,它副作用,伤肝阴,于是有些人很害怕,喔,柴胡截肝阴,不要轻易用。有的呢,不管它,盲目用,也不对呀!他每个方里,都有配伍的规律,那肝有阴不足的,我又需要它一定的透虚热,我有时候也配柴胡,古方里很多也配呀,那你要怎么办?你配药呀!炮制呀!我有时候看到红楼梦,我突然发现,连红楼梦贾府的ㄚ头都知道,柴胡用泡制方法来制约它的副作用。王熙凤出血,小产,当然这种阴血损伤,虚热这些会有,请太医来看病,开了个方,贾琏回来一看,哦,这方里有柴胡,柴胡截肝阴,这则方怎么用得?旁边ㄚ头说什么?二爷但知柴胡截肝阴,不知用鳖血拌炒之后,就没这坏处了。这鳖血拌炒,ㄚ头都知道。都知道用来制约它截肝阴。 用柴胡同时滋样阴血,同用,他这方面作用当然少多了。用鳖血拌炒,或者配伍鳖甲这类,它就可以避免它这类弊病。控制药物的毒副作用。
前代有人用柴胡的时候,配合生麦芽,一直到民国初年张锡纯,形成他用药的很多规矩,用柴胡就配生麦芽,能保障疗效,减轻副作用。
所以配伍当中,有很多这方面技巧,这是直接在运用当中,发挥作用的。所以现代很多出了一些现像,我跟有些外国朋友,或跟台湾讨论,因为那里 接触很多西医,讨论,就谈到防己、木通、马兜铃酸这些问题,他们都说中药没毒副作用。我说,谁说的?古人早就说了,孔夫子都知道,药物副作用很强,之所以 发展到后来,人们认为它副作用小,这是很大的进步。现代医学,毒副作用少了吗?大概六七十年代出过一本书《现代医学中的错误》,我们国家翻印了五千册,不多。早买不到了。我旧书摊上翻到一本,里面写了化学药物,合成药物,研究以来,大规模的灾难非常多,就拿前些年才不用了的“反应停”,用于多种反应,妊娠 反应,过敏反应,还包括痲风反应这类,过去我参家过痲风病研究工作,痲风反应很难控制,这个药很好。于是就投资建厂生产,全世界美国和日本,用药上比较警 惕,德国发明搞出来的药,德、法这些欧洲国用得多,他们观察几年,知道五年左右以后,一统计,出现了8000个“海豹子”,妊娠反应嘛,吃完生出来的小孩 没手没脚,造成了一场灾难。最后这个兄弟的跨国公司,很大的医药财团全部破产。还不够赔的。这是比较典型的例子。这类例子太多了。不是我们这里讨论的内容。
说明一个什么呢?现代医学运用当中,怎么不能想一想,回过来吸取我们中医药在控制药物毒副作用方面的一些经验。如果利用这类经验,可能给现 代医学、现代药学,带来一些启发,这里面有闪光的东西。反过来,你运用得不正确,出了一些问题,那全盘否定你,那是不公平,也不合理的。这是配伍的五个作 用。
配伍手段的最根本目的,总体上不外(增效)和(减毒)两个方面,具体来说,有以下五个具体作用:
中医传统方药运用中,控制毒副作用的十种方法。做一个补充内容参考。这个没有专门教材都列出来,泛泛提一下。
这种运用大家实际上经常在运用,司空见惯。但是知其然,不知其所以然。没有把它归纳出来。这种运用,根本的思维特点,是一种整体考虑问题。恰恰这个 运用方法,和现代药学强调的,药味越少越好,成份越精越好,这是相反的。究竟哪个方法,将来最对,或者怎么结合,还是很好研究的问题。而目前我们新药研 究,是以成份越精越好,药味越少越好。是以这个标准来走的这个老路。多药相配,增效减毒是什么意思呢?就是药味功效相近的药联用。配伍可以减轻它的毒副作 用。在作用功效方面,它可以产生一种增加药力的,增效。所以开个防风,又开个荆芥,开羌活、开防风开几个,比如说要止痛,川芎、细辛、白芷。既有分经论治 的用法,很多是出于药量上的差别,并不是说,阳明经痛,我只用白芷,少阳、厥阴经痛,我只用川芎,不是这样。往往多药联用,侧重点上用调剂药量来分清主 次。这样的结果,这种用法和现代药学,新药研制不一样。它最好你就一个药。何必三个呢?三个不都是止痛吗?都是发散吗?用一个就最好了。这里面找出单剂, 单一成份最精确。真正是排除了复杂联系以后的精确。反而不精确了。所以光想精确,动物实验很多,精确的一定的温度、湿度,一定的条件,非常严格。设备当然 非常昂贵,有的一天当中,实验室自动调节温度,因为外界温度整个是波浪式的,弧线的。它一直维持(恒温)。我有时开玩笑说,老鼠反正是你们培养惯了的,品 种非常纯,它身上产生的规律,应该找个非常纯的人种来用,它才能很适应。你把人放在恒温箱里,他活得出来吗?你看航天的飞船,为什么要求宇航员要去先训 练,还要把他常年生活地区的,多少年内的温度、湿度。每天这么多年的气候变化。搞出一个相应的一种曲线,大家共同能接受那个曲线,它绝不是一个温度、湿度 完全一样,光线要模拟早上起来什么样光线,到晚上什么样光线,温度一的曲线变化,因为人本身生活在整体的联系和动态的联系中。你把它绝对精确,那实验室里 边,重复,很好重复,但是你最终研究目的,是拿到生活在整体动态中的复杂联系中的人身上的,它就不行了。所以最早的研究药物的时候,我也遇到过他们讨论, 我们妇科常用的药物,很多,选择来研究对子宫收缩的影响,刺激子宫收缩,为了客观,为排除复杂联系,把家兔离体子宫的技术很高呀,离开身体,存活状态的, 离体子宫,用各种药物的成份去试,来确定度数,这个药收缩到几度,这个到几度,结果弄出来,跟我们妇科用的很多药不符合。长期作用下,长期临床当中验证有 效的,它那个度数不高,应用的少的,它度数高。很多人讨论中医用药有问题。我正好八十年代参加了一次讨论会,我听了半天,我说我不懂你们相信兔子还是相信 人,孕妇有没有把子宫拿到外面生娃娃的?没有的。而且药是不是直接把它倒在子宫上,不是的。这样去激化以后,综合作用以后,你知道它直接发生作用,间接发 生作用怎么作用?你就这样去否定它?思维特点完全不同。但是很多以此为标准,以此为依据来否定。
在这种配伍上来讲,我说同性毒力“共振”,延用物理学上的名词,就是说,一个药,如果用它的单味药,要达到这功效,绝对它用量要大。随着用 量增大,副作用也会增大,任何药都有副作用,我们往往采取相似功效的药物,都要相配。都要相配,当然也一个选择,选择当中,它的功效是相近的。而且又长期 实践的验证,有的可以产生前面讲的协同,有的彼此增强药力,增加主药的,君药的单味药物的药力。使得它增效。
同时往往分类不同的药物,它的毒副作用的方向,并不完全一致。你同一个药物,用量增加,增加了以后,它副作用,随着用量的增加,毒副作用的增加,它的方向是一致的。而且并不等于说,你加一倍用量,毒副作用仅仅增加一倍。不见得,它有共振作用。
这一点,七十年代做过实验。大家都知道十枣汤。那是用于血吸虫病腹水。南方一带用得多了,确实有效。十枣汤的服法、配伍,这都很有关系,用 量,特别是人们研究,运用现代的思想,甘遂,芫花,大戟,中医把它也分工,有的驱除经隧当中的积水,有的驱除五脏积水,五水,有的治疗胸膈的伏饮痰痞,那 都是泻下逐水,共同功效,应该说功效相近。里面力量最大是甘遂,它能够攻经隧,经隧无处不到,量最大,大戟就是作用于脏腑,芫花好像是局限于胸膈,这是同 中之异。共同泻下逐水基础上,给它一定的区分功效。单用甘遂行不行?做实验。后来临床第一次服药各0.5克,药粉装胶囊,枣汤送服。那我用1.5克,三 倍,大家药量的三倍,分别来做实验,副作用大得多。我分开以后,功效相近,可以增效。副作用的方向不完全一致,所以这叫同性毒力“共振”,异性毒力“相 制”,反而降低了毒副作用。这个道理,现代医学研究当中应该吸取。不是说越精越纯越好。越精越纯副作用越大,越容易干扰人体的正常生理功能。
这个配伍方法,可以说临床上很多,黄芩、黄连、黄柏,功效上三焦兼顾,清泻三焦的大热,清热燥毒,清热燥湿。同用,比单用一味三倍药量,单用毒副作用大得多。这不是我们很的好的中医上独有的,多药相配,增效减毒的一个方法吗?
像这类的总结出来,对我们指导临床的运用,是很有好处的。也是在中医学历史发展过程当中,到后来时方相对药味,比经方多的原因之一。经方的 要求辨证很准确,时方有时考虑面宽一点。各有特点。从这一点,我们归纳为控制毒副作用。十种方法上比较特殊的一种。因为过去不太强调了。
历来用量有一些规律性,当然不同时代的度量衡不同,还有一个时代用药的特点。有的时候有些医家有自己独到之处,但他也体现在避免毒副作用综合因素。 我归纳十种因素其中一种。有的把各种结合起来。但毒副作用,跟药量有直接关系。所以我们经常都有这个量到多少,多少到多少,不同用量档次,涉及到功效发挥 方向,也涉及到毒副作用的控制。用量太大,肯定会有副作用。
现代很多用量越来越大,这也在研究现代为什么造成这个了。但是其中有不少是盲目的。我开药用量都比较小,很多医院,我经常请到那里去,带学 生、研究生临床实习,都很欢迎,看病病人也不少,但和他们开玩笑,院长跟我说,你的量太少了,药太便宜,一副感冒药,一块多人民币,我说过去70年代,我 就开这么几毛钱。他说你能不能开了汤药,再开几盒成药嘛!我说“汤者荡也,丸者缓也。”那他的病是怎么样的,我就用怎么样的。这不是乱搅和吗?人家什么都 给用上去,所以药量还是应该仔细把握的。要仔细斟酌。大家看蒲辅周医案,秦伯未的医话里讨论的,也就是说我们现代的,时间不远,他们用量是多少,隔的时间 并不长呀,这几十年里边的人,像岳美中他们用量特点,有没有一开药就开出一包像牛药一样的呢?用的熬锅都很大呢!20克,30克很多好像司空见惯了。这个 应该说不是我们《方剂学》里边正常药量的范围。特别《方剂学》,介绍学习了很多古方,要体会中间的,那个时代的用量特点。
从宋以后到现代,度量衡差别不是很大。清代到现在也有差别。台湾地区用的度量衡,基本上是清代的。他们的一钱等于3.75克。我们现在一般 一钱3克左右这样算。两边度量衡有差别的。但是应该说,一钱3.75克,这个一钱3克,这种误差,还不是太大。你不可能现代药用量用得这么多。这是药量控 制。
这个就很多了。具体方子里,很多元素,提出了某些药的炮制要求,有特殊意义的。《方剂学》学习当中要提出来,要关注。
君臣佐使里面,佐制药的配伍,反佐药的配伍,也是针对副作用,不良反应的。这一点,后面君臣佐使里要讨论,是君臣佐使比较复杂的一部份。在这里就不多讲。
煎药方法可以增加药效。煎药正确的话。比如大承气汤里,大黄后下,小承气汤里不后下。调谓承气汤里,大黄和甘草合在一起去煎。这种煎的方法,直接影 响效果。同时煎药方法,也是控制毒副作用的一个方法。比如乌头制剂类的东西,都先煎一定的时间,这主要还是为了控制减缓毒副作用。这个今后结合具体方剂, 还会要讨论一些。
也是很重要的。保证疗效,避免毒副作用的一种方法。现在国外有很多地方,都想大家都来中国买药,都吃中药,对中国经济当然很有好处。他们也发愁,中 医药走向世界以后,国外逐渐重视了,将来这药少了怎么办?有时候外国人想的问题,比我们想的还远,我们中国近几十年容易考虑的问题近,吃光,吃光不拉倒 吗?对吧?他这考虑外国同类的,同种属的科属的植物,能否代替,国外的栽培等等。这个问题在美国就很多,包括美洲最早的,涉及到中药的药厂,东方药公司, 一年产值很高,他就提出来,能不能我们这里种,我说中医有个道地药材,这个道地药材的道理,从现代这个手段研究,还没有太多的理性解释,我说至少有一点, 动物和植物,或者高等动物、一般动物之分,或者是生物烂矿物之分,有很多共通的东西,你比如说人,我从中国大陆,坐飞机到美国,头两天我水土不服,除了时 差的影响,还有吃你这水不舒服。就会产生消化道的一些反应。其本质呢,是我长期生活在中国,生活在四川,我身体里面的微量元素的一种基本比例,和当地的地 壳基本比例是一致的。我突然大老远,转了半个地球跑到那那里,你那里的微量元素的本比例,跟我们那里不完全一致。这个是有科学根据的。这是地质学院的教授 教我的,当时研究水土不服的时候,我有很多病人都在当我老师,喜欢跟他们讨论这些问题,因为很多都是高级知识分子。搞气象研究的,告诉我,汉代的当时的气 候,他们又偶而翻到汉代生的病,这些全世界情况,搞地质的老师,教了我很多东西。他这个解释对水土不服呢,就很科学。所以我们原始的治疗水土不服的方法, 民间方法,大家一听都很想笑,我讲给美国人听,他们开始笑,后来一想,很有道理呀,我说你要从你的家乡,出远门时候,包一包你家乡的泥土,到那个地方以 后,刚到,你把它拿一点出来水里泡,泡了拿纱布过滤。他说多少纱布,我随便说,七层纱布。没什么根据的。因为我们古代过滤用到七层砂布。过滤以后很清的 水。熬了喝一点。头两天这样喝,就是一个过渡。慢慢的,体内的微量元素的摄入比例。和当地的微量元素的摄入比例的一个过度过程适应过程。减少水土不服。古 人是这样的。但现在医学的有些同志,一听,笑话,中医还吃泥巴水,光笑你。不知道里头那个道理。所以药物长期生产在某个地区,具有的特性和副作用过程,和 它的微量元素这些有关。现代世界医学,西医学,还没有发展到微量元素,这元素医学阶段。这也是四川大学,生命工程学院院长,陈方教授在讨论当中教给我的。 我这个人和现代很多新东西,应该是个科盲,就跟他们一点点学啦。现在最时髦的开汽车、计算机、说外文啦,我是一窍不通,但是听他们讲的这类个道理,现代很 重要的一个走向─元素医学,第三代。细胞医学。细胞学是基础的细胞第一代,第二代分子生物学,分子水平第二代,以后元素水平。
作为道地药材,它产生的地方,它长期以来,它也是种生物,和它的当地的微量元素,形成一种同比例。有很多共性。你在别的地方就不同了。不一定功效完全一样。毒副作用不一定一样。桔生淮南之为橘,桔生淮北之为枳, 对吧?古人早就说过,就认识到这个特点,用到我们这个道地药材的解释里,一个道理。所以既有它功效保证的方面,也有毒副作用控制的方面。给我印象很深的 是,当学生时去新疆,新疆很多像戈壁沙漠一样的,从乌鲁木齐过天山到阿克苏,去的时候,问我们能不能这里搞甘草膏呀?我说看看甘草。我们一看,长的甘草, 根根很粗,像树一样。我说我还没见过这种甘草。大家吃吃看,同学中有两个人,吃了一顿,甜味倒不错,当然药味也很浓,流鼻血了,很热了。这里甘草你说拿来 做国老,甘草膏,国老膏,来调和诸药,它能行吗?
所以这个药性,在不同地方都不同,所以道地药材是要重视的。因此我们历来传统药铺,都遵古泡制道地药材,它不是没有道理的。
就和后面剂型,一定要遵照适用的剂型选择。
最后,这些都是具体的方法,总前提还需要什么呀?控制毒副作用,辨证要准确。我前面说过,寒证你辨成热证了,性质都不清了,部位不清了,功能定位那 个位,都不清了,那你谈得上什么疗效?当然不是对证候下药了。那当然产生副作用。最后一个是你辨证论治,总体把握正确,那治法才能正确。这是避免毒副作用 的前提。
所以中医控制毒副作用,有这样多的内容。我想总还有一些可以给现代医学面临的很头痛的问题,化学药物、合成药物,它的毒副作用问题,现在每隔几年,一大批药就不用了,就是这些药又不能用了,那些药又不能用了。这是讨论的中医药控制毒副作用的一些主要方法,以供参考。
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