2022年版CSCO胃癌诊疗指南更新重点是不可切除的晚期胃癌，有大量新药物加入指南，尤其是免疫治疗方面有明显的改变。我国自主研发的免疫治疗药物和ADC药物在晚期胃癌全程治疗中起到非常重要的作用。
免疫治疗一线治疗更新
一线治疗是指晚期癌症的初始全身治疗。2022版胃癌免疫治疗一线治疗更新如下图：
图一 免疫治疗一线更新，来源2022 CSCO指南会
2022 CSCO胃癌指南一线治疗新增了大量免疫治疗方案，增加了我国自主研发的信迪利单抗（抗PD-1）联合化疗。治疗方案基本上是向NCCN指南看齐，甚至更着重免疫治疗，是因为中国人群相比全球人群在化疗联合免疫治疗模式下获益更大。
图二 中国人群免疫联合化疗获益更大，来源2022 CSCO指南会
图三 对于特定患者即使PD-L1 CPS<5或未知，仍可考虑化疗联合免疫治疗 来源 2022 CSCO指南会
2022版CSCO指南与NCCN 2022 V2版指南相比一线治疗最大的差异是患者分层因素上除了传统的HER2阳性和HER2阴性外，还新增了dMMR/MSI-H人群，并推荐了相关免疫治疗方案，虽然并不是最优先的I级推荐，但由此可见CSCO指南对免疫治疗的重视。
图四 新增dMMR/MSI-H人群一线免疫治疗推荐 来源 2022 CSCO指南会
二线免疫治疗更新
二线治疗为一线治疗耐药进展后的后续治疗。CSCO指南二线免疫治疗部分同样新增了dMMR/MSI-H人群，这与NCCN指南一致，不过药物方面CSCO指南对于dMMR/MSI-H人群I级推荐为我国自主研发的PD-L1单抗恩沃利单抗，而NCCN指南为PD-1单抗，包括帕博利珠单抗和多塔利单抗。
此外NCCN指南与CSCO指南相比还多了肿瘤突变负荷（TMB）的分层，对于高TMB（≥10mutations/megabase）患者，NCCN指南推荐帕博利珠单抗，这可能是因为帕博利珠单抗在中国没有TMB相关的适应症获批。
图五 二线免疫治疗更新，来源2022 CSCO指南会
三线免疫CAR-T治疗值得关注
CSCO指南在三线治疗方面以往与NCCN指南差异在多了一个口服的抗血管生成药物阿帕替尼。今年CSCO指南三线治疗同样在免疫治疗方面有更新，不过由于相关研究还在初步阶段，更新主要表现为备注和注释的改变，详见下图：
图六 胃癌三线及后线免疫治疗更新 来源 2022 CSCO指南会
CAR-T细胞免疫疗法以往治疗实体瘤效果不佳，但CT041研究结果让人眼前一亮，显示出细胞免疫疗法用于胃癌治疗的潜力，因此2022 版CSCO指南以注释形式增加了我国自主研发的CLDN18.2 CAR-T细胞免疫疗法，这也是与NCCN指南明显不同的地方。
图七 CT041研究提示CAR-T在胃癌治疗大有潜力 来源 2022 CSCO指南会
二线靶向治疗终于等到雷莫芦单抗
雷莫芦单抗是抗血管生成药物，早在2014年已经获批准用于胃癌二线治疗，因此NCCN指南也早已将其纳入。但由于药企的商业策略，雷莫芦单抗迟迟未能进入中国，直至最近才在中国上市，而2022版CSCO指南终于在二线治疗的I级推荐中加入雷莫芦单抗。
图八 胃癌二线治疗抗血管生成治疗更新 来源 2022 CSCO指南会
HER2阳性后线治疗国产ADC药物填空白
对于HER2阳性胃癌的二线及后线治疗，NCCN指南推荐的抗HER2靶向治疗为T-DXd（DS-8201），但此ADC药物我国尚未获批，因此CSCO指南在二线及后线抗HER2靶向治疗一直是个空白。随着我国自主研发的抗HER2 ADC药物维迪西妥单抗（RC48）获批，2022版CSCO指南在HER2阳性三线治疗II级推荐中加入了维迪西妥单抗，填补了空白。
图九 HER2阳性三线及后线治疗增加了抗HER2 ADC药物 来源 2022 CSCO指南会
图十 维迪西妥单抗后线治疗HER2阳性胃癌疗效 来源2022 CSCO指南会
罕见突变药物有待更新
NCCN指南对于罕见的NTRK融合胃癌，后线治疗还推荐了恩曲替尼或拉罗替尼两种靶向药。由于此前这两种药物尚未在中国上市，因此2022年版CSCO胃癌诊疗指南没有相关推荐。好消息是最近拉罗替尼已经在中国获批上市，相信明年的CSCO指南会将其纳入。
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