肺癌，是威胁人类健康的第一大癌种，发病率和死亡率均位列各大癌种的第一位，而晚期肺癌，无疑让人们面临更多的恐惧与危险。
在肺癌群体中，非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)占据大多数，约占85%，且80%以上的患者明确诊断时便属于中晚期(Ⅲb期-Ⅳ期)[1]。恐惧、焦虑、无助是大多数人的第一反应，渴望有效的治疗方案，是每一位患者的迫切需求。
近期，美国临床肿瘤学会（ASCO）更新了无驱动基因突变IV期非小细胞肺癌患者的治疗指南（最新的2019版本是在2017版本基础上进行的更新）[2]，一直以来，以化疗为主的综合治疗是无驱动基因突变的晚期NSCLC的主要治疗方式，新指南为这类患者带来了哪些新的治疗方案？一起来看。
学习治疗方案前，先了解这2点
1. 本文指南适用人群
本文中的治疗方案针对以下组织学或亚组的IV期NSCLC患者：
鳞状细胞癌（SCC）
非鳞状细胞癌（non-SCC）
PD-L1/ PD-1阳性或阴性
不适用于IV期NSCLC且以下任何分子靶点发生突变的患者：EGFR、ALK、ROS1或BRAF。也不适用于大细胞、神经内分泌等的IV期NSCLC患者。
2. 指南中推荐的免疫治疗药物
Nivolumab：纳武利尤单抗，欧狄沃，俗称O药，中国已获批治疗非小细胞肺癌。
Pembrolizumab：帕博利珠单抗，可瑞达，俗称K药，中国已获批治疗非小细胞肺癌。
Atezolizumb：阿替利珠单抗，俗称T药，中国获批联合化疗治疗小细胞肺癌，未获批非小细胞肺癌治疗。
O药、K药、T药的获批适应症、价格、赠药情况见下图：
点击图片查看大图
一二三线治疗方案都在这里
最新版ASCO指南中的一线治疗方案在上一个版本（2017版）的基础上有更新，二线及三线方案遵循上个版本指南中的建议。
一线方案：确诊之后第一次使用的治疗方案
二线、三线方案：第一个/二个方案效果不佳后，再制定出的方案
一线治疗方案有哪些？
按照不同的组学分类及PD-L1肿瘤比例评分（TPS）分类，2019版ASCO指南对以下4类患者的一线治疗方案进行了更新。
第一类
有这些特点的患者：PD-L1高表达（TPS≥50%）的非鳞状NSCLC，体能状况（PS）评分为0-1。
一线治疗方案有4种：
1.单药帕博利珠单抗（类型：基于证据；证据级别：高；推荐强度：强）。
2.帕博利珠单抗+卡铂+培美曲塞（类型：基于证据；证据级别：高；推荐强度：强）。
3.阿替利珠单抗+卡铂+紫杉醇+贝伐珠单抗，需没有贝伐珠单抗禁忌症（类型：基于证据；证据级别：中；推荐强度：中）。
4.阿替利珠单抗+卡铂+白蛋白紫杉醇（类型：基于证据；证据级别：低；推荐强度：弱）。
5.目前没有充分证据推荐其他免疫检查点抑制剂单药或联合化疗用于这类患者的一线治疗（类型：基于证据；证据级别：高；推荐强度：高）。
第二类
有这些特点的患者：PD-L1表达阴性（TPS 0%）和低表达（TPS 1%~49%）的非鳞状NSCLC，体能状况（PS）评分为0-1。
一线治疗方案有6种：
1. 可接受化疗和帕博利珠单抗治疗的患者，建议选择帕博利珠单抗+卡铂+培美曲塞（类型：基于证据；证据级别：高；推荐强度：强）
2. 阿替利珠单抗+卡铂+紫杉醇+贝伐珠单抗，需没有贝伐珠单抗禁忌症（类型：基于证据；证据级别：中；推荐强度：中）。
3. 阿替利珠单抗+卡铂+白蛋白紫杉醇（类型：基于证据；证据级别：中；推荐强度：中）。
4. 有免疫治疗禁忌症或拒绝免疫治疗的患者，建议选择铂类为基础的双药化疗（类型：基于证据；证据级别：高；推荐强度：高）。
5. 有免疫治疗禁忌症或拒绝免疫治疗及不适用铂类化疗的患者，建议选择非铂类为基础的双药化疗（类型：基于证据；证据级别：中；推荐强度：弱）。
6. 单药帕博利珠单抗是PD-L1低表达患者的选择：PD-L1低表达（TPS 1%~49%）的非鳞状NSCLC，PS评分为0-1，不适用或拒绝铂类双药化疗联合/不联合帕博利珠单抗的患者，建议选择帕博利珠单抗单药（类型：基于证据；证据级别：低；推荐强度：弱）。
第三类
有这些特点的患者：PD-L1高表达(TPS≥50%)的鳞状NSCLC患者，体能状况（PS）评分为0-1。
一线治疗方案有2种：
1.单药帕博利珠单抗（类型：基于证据；证据级别：高；推荐强度：强）。
2.帕博利珠单抗+卡铂+紫杉醇或白蛋白紫杉醇（类型：基于证据；证据级别：中；推荐强度：强）。
3. 目前没有充分数据支持其他免疫检查点抑制剂单药/联合或联合化疗，用于该类患者的一线治疗（类型：基于证据；证据级别：高；推荐强度：强）。
第四类
有这些特点的患者：PD-L1表达阴性（TPS 0%）和低表达（TPS 1%~49%）的鳞状NSCLC，体能状况（PS）评分为0-1。
一线治疗方案有6种：
1. 帕博利珠单抗+卡铂+紫杉醇或白蛋白紫杉醇（类型：基于证据；证据级别：中；推荐强度：强）。
2. 对免疫治疗有禁忌症的患者，建议选择铂类为基础的双药化疗（类型：基于证据；证据级别：高；推荐强度：强）。
3. 对免疫治疗有禁忌症且不适合铂类化疗的患者，建议选择非铂类为基础的双药的标准化疗（类型：基于证据；证据级别：中；推荐强度：弱）。
4. 单药帕博利珠单抗是PD-L1低表达患者的选择：对于PD-L1低表达（TPS 1％至49％）的鳞状NSCLC，PS评分为0至1，且不符合或拒绝铂类联合帕博利珠单抗，以及对双药化疗有禁忌症的患者，建议选择帕博利珠单抗单药（类型：基于证据；证据级别：低；推荐强度：弱）。
一线治疗失败，有哪些二线治疗方案？
对于无EGFR、ALK或ROS1突变，PS 0-1或PS 2的IV期NSCLC患者，最有效的二线治疗是什么？[3]
一线治疗使用化疗的患者
对于接受一线化疗且未接受免疫治疗，肿瘤PD-L1表达阳性（TPS≥1％，22C3测定）的患者，在没有免疫治疗禁忌症的情况下，推荐使用单药纳武利尤单抗、帕博利珠单抗或阿替利珠单抗（类型：基于证据；证据级别：高；推荐强度：强）。
对于接受一线化疗的肿瘤PD-L1表达阴性或未知的患者（TPS <1％），在没有免疫治疗禁忌症的情况下，推荐使用单药纳武利尤单抗或阿替利珠单抗（类型：基于证据；证据级别：高；推荐强度：强）。
没有足够的数据推荐，二线治疗中联合使用多种免疫检查点抑制剂或联合使用免疫检查点抑制剂与化疗。
对于一线化疗后有免疫检查点抑制剂治疗禁忌症的患者，推荐多西他赛作为二线治疗（类型：基于证据；证据级别：中；推荐强度：中）。
一线治疗使用免疫治疗的患者
对于一线接受免疫检查点抑制剂的患者，推荐使用标准铂类化疗（类型：基于证据；证据级别：高；推荐强度：强）；或如果存在铂类使用禁忌，使用非铂类两药化疗（类型：非正式共识；证据级别：低；推荐强度：强）
仅对于非鳞状非小细胞肺癌患者的建议
先前未接受以培美曲塞为基础的一线或维持治疗的非鳞状细胞癌患者应接受培美曲塞的二线治疗（类型：基于证据；证据级别：高；推荐强度：强）。
三线治疗方案有哪些？
对于IV期非鳞状非小细胞肺癌、EGFR/ ALK或ROS1突变阴性或未知，PS 0-1或PS 2的患者，三线治疗方案有哪些？
对于大多数接受化疗联合/不联合贝伐单抗化疗和免疫检查点疗法的患者，推荐在三线治疗中提供单药培美曲塞或多西他赛的选择（类型：非正式共识；证据质量：低；推荐强度：强）。
直接用指南里的方案去治疗可以吗？
当然不行。
指南，是对当下最好的研究证据和专家经验的总结，具有指导作用，但绝对不能“硬搬”到临床治疗上。一个优质的治疗方案，应该是以指南为参考，结合患者病情、药物及技术的可获得性等因素，多学科医生会诊后为患者制定出的个性化诊疗方案。
至于肿瘤的治疗指南，也不止一种。比较常见的包括：CSCO（中国临床肿瘤学会）指南、ESMO（欧洲肿瘤内科学会 ）指南、NCCN（美国国立癌症综合网络）指南、ASCO（美国临床肿瘤学会）指南。
我们也建议肿瘤患者学习指南，毕竟科学、知识才是抗癌的有力“武器”。
参考文献
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