刚刚从感染科轮转结束的小编在进科第一天就被安排了一次隆重而正式的职业防护宣教，自此之后在感染科的每一个抽血班都战战兢兢，谨小慎微，生怕碰到一丢丢血。但其实这还远远不够，不仅应该在感染科保持这样的自我防护意识，而应该将这种意识普遍性的刻入脑海。那么除了拥有自我防护意识外，面对可防可控的职业暴露，我们应该怎么做呢？小编特地邀请了感染科的护士老师来为我们好好讲讲！
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01
自我防护意识：普遍性防护原则
截止到2021年，我国报告现存HIV感染者114万，HBV感染者约有7000万 [1]，HCV感染者约1000万 [2-3]，可怕的并不单纯是上述报告的病例数字，而是未知的隐形感染人群，据官方统计，中国有三分之一的HIV感染者未被发现 [4]，由于大多数HCV感染者没有明显的临床症状，有70%以上的HCV感染者未被发现，加之病毒感染的窗口期问题，以及患者有可能故意隐瞒的情况，使得职业防护像冰海行船一样，因此我们在防护上不是本着需不需要防护，而是应该保持普遍性防护原则，把以往根据阳性感染指标来进行的被动防护转变为对所有患者都应当进行的主动防护，也就是无论患者疾病状态如何，只要存在暴露于血液和其它潜在的传染性体液的可能时，均应当按照其有传染性来加以防护 [5]，潜在的传染性体液包括脑脊液、滑膜液、胸水、腹水、心包积液、牙科手术中的唾液、羊水、精液、阴道分泌物以及任何明显被血液污染的体液，标准防护措施包括手卫生及个人防护装备。
02
正确到位的安全操作
据世界卫生组织统计，每年在3500万医务人员中可发生大于200万次的锐器伤 [6]，它是当今医务人员面临的严重职业危害之一，我国数据显示发生针刺伤的最常见的环节为采血、回套针帽、拔出注射针、整理废弃针头等 [7]，有研究表明，发生针刺伤时，污染的空心针比实心针对医务人员造成的危害更大，尤其是含有血液的空心针。所以，在所有有创操作中，都应该进行必要的防护，特别是要戴好手套，同时注意操作过程的安全性，做到谨慎仔细，避免慌乱匆忙，以降低操作意外带来的暴露风险。
图1 真空采血器的正确安装
图2 此类针头可选择是/否安装持针器
采血，真空采血器诞生避免了用注射器往管子里注射血液的行为（这个行为类同于双手套针），所以，采血的时候无论何种原因都不要使用注射器采血，尽量坚持使用真空采血器。同时，在使用的时候要注意两点，第一，正确安装采血器；第二，使用后正确处理废弃的针头，使用锐器收集器上的卡口分离针头和采血器，或者直接使用可自动脱针的持针器。最后再次强调，任何安全装置都不能替代手套，请时刻提醒自己戴好手套（乳胶手套/PVC手套）。
图3 错误的抽血操作
安全处理废弃物，防护指南要求 [7]：禁止对污染的针具进行回套针帽的操作，需要将裸露的针具及时、就近、正确的扔到耐刺的锐器箱中，但是，没有锐器箱在旁边的时候，怎么办，因为污染的针头也不能裸露在空气当中，会增加暴露的机会，但是，回套针帽发生暴露的风险也很大，那么，避免风险最好的办法就是锐器箱在身边！
而临床中会发现，医务人员有时并没有携带这个好伙伴一起去进行操作，尤其是仅仅一个抽血，或者一个皮试，这种看似简便随手的操作，反而是大大增加了针刺伤的可能性。所以，不要怕麻烦，有了锐器箱，不仅用过的针头可以妥善处理，而且，也避免了针具与废敷料混放后再进行二次处理带来的暴露风险。
图4 正确的针头处理
图5 错误的针头处理
03
必不可少的个人防护用具
个人防护工具包括：帽子、防护面屏（眼罩）、口罩、手套、防护衣和鞋套，当考虑有体液飞溅的可能性时，请进行上述防护用品的使用，在这里，我们想重点说一说手套。在接触血液、体液、分泌物、排泄物、粘膜或非完整皮肤时均用佩戴手套，同时工作人员手有破损时也应佩戴手套。手套虽然并不能减少我们发生针刺伤，但是它可以阻挡污染的体液对皮肤的暴露，同时如果在发生针刺伤的一刹那还可以阻挡针头以及降低污染体液的通过率。
我们临床中常见的手套种类有：乳胶手套（无菌手套）、PVC手套，此两种手套各有优缺点。
目前就国际趋势来看，PVC手套以其手触感良好、性能稳定、不含过敏元素以及性价比较高因素而占有优势，因此，在有创操作中（除外无菌操作），推荐使用PVC，但是注意要选择合适的手套号码，因为PVC的劣势就是弹性不好，手套不贴合手型给操作带来了一定的影响，所以，在操作前一定选择好合适手型大小的手套。
乳胶手套其弹性很好，所以在一些精密的操作中应当推荐使用，但长期佩戴可引起过敏，以及其高弹性带来的手部不适。特别强调，PE手套不能作为有创操作的防护手套，其特性使它目前在临床上仅仅起到一个类似避污纸的防护作用。
也有研究表明，与使用一副手套相比，两副手套使手套穿孔次数减少了71%，同时两幅手套减少了65%的皮肤血迹情况 [8]，因此，在不影响操作的情况下可以考虑戴双层手套，戴三层手套其有效性以及临床成本方面还有待研究。
04
严格执行规范操作程序
所有的操作都有其规范的操作程序，请严格执行，这些规定不仅仅为了患者的安全，同时还是医务人员职业安全的保障。一些防护细节也都规定在了操作规范当中，比如，规定有创操作时需要携带锐器箱，比如脱掉手套后要立即洗手等等，这些可以提醒我们避免因为工作繁忙或倦怠等因素而造成的防护疏漏和松懈。
手卫生，严格执行按照洗手的五个指证，手部是职业暴露的高发生部位，保持手的清洁自然非常重要，因此请认真对待每一次手卫生，有人曾用Glo Germ凝胶涂在人的手上进行试验，在不同的手部清洗情况下进行紫外线灯光下的拍照，见下图，由白到黑一目了然，因此，请每次洗手的时候在内心都对照一下以下图片，看看你的洗手效果达到了哪一个级别。
图7 Glo germ试验
图8 手卫生（手消毒及洗手）
图9 洗手的五个指证
此外，在所有的医疗操作中，坚定地保持正确的防护，无论周围同事或环境是一个什么级别的防护状态，我们都应当按照普遍性的防护原则进行，切记不要侥幸心理、麻痹大意或者从众心理。
05
最后的机会
一旦发生职业暴露，首先不要慌张，尽量保持镇静，然后马上按照暴露后预防的四步来进行 [9]。
暴露局部的紧急处理
如果是针刺伤，无论伤口在哪里，都要本着从近心端向远心端挤血的原则，挤血的目的是为了尽可能的减少进入体内的污染体液，因此要边挤血边冲洗，冲洗液为流动的清水或肥皂水，切忌局部按压，以免增加致病微生物的吸收和扩散，冲洗的时间没有特别的规定，这个需要视伤口损伤面积及深度的情况而定，如果伤口较深就需要更长时间的挤血和冲洗，冲洗后进行伤口的消毒包扎；如果是完整皮肤的暴露，应立即流动清水或肥皂水冲洗干净即可，但一定要注意是立即进行彻底的冲洗；如果是暴露的粘膜、眼、鼻、口腔需要反复用生理盐水或清水冲洗，比如眼部的暴露，如果有条件，可以使用专业的洗眼器，如果没有洗眼器的情况下，需要准备好足够量的生理盐水，用20ml注射器从眼睛的内眦向外眦方向进行不间断的冲洗5~10分钟，一定注意眼部暴露后减少眨眼睛的次数，切忌揉眼，同时冲洗的力度要轻柔。
留取基线血
局部处理后，发生暴露的工作人员需要即刻抽取静脉血，查感染四项，以作备案。
暴露后的专业评估
专业医师需要根据暴露源和暴露级别的不同来判断是否需要暴露后的预防用药，如果是HIV职业暴露，暴露后服用抗病毒药物进行预防，可以使用TDF/FTC+RAL（或DTG），也可考虑选择BIC/FTC/TAF，需要注意，HIV暴露后的预防用药尽可能在最短的时间内（2h内）进行，最好在24h内，最长不超过72h服用，并且需要连续服用28天，保持良好的服药依从性 [10]，如果是乙肝暴露，当暴露者体内的HBsAb<10mIU/ml 时，需要24小时之内注射乙肝高效价免疫球蛋白来进行防护 [11]，如果发生丙肝暴露，很遗憾，目前还没有相关的暴露后预防用药，只能等待最后的宣判。
逐级上报
填写职业暴露相关信息表格，同时安排后续的暴露者随访、感染指标检测以及用药后相关指标的检查。
以上四步尽量同时进行，当然紧急的局部处理永远是第一位的。
我们需要严谨认真的对待职业防护，尤其血源性职业暴露是相对可防可控的，在这里特别要强调，避免发生工作中的暴露其实更为重要，请时刻提醒自己：
血源性职业防护——我做标准了吗？
作者：北京协和医院 李雁凌主管护师
编辑：紫背浮萍 金眐银台
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