夜间妇科急诊，一位30岁左右女性捂着肚子，脸色苍白，十分痛苦，踉跄地走进急诊室。急诊的接诊医生匆忙上前，手里活不停，大脑也开始转动，年轻女性急性腹痛鉴别诊断，一下浮现出许多可能性“异位妊娠破裂？”“黄体破裂？”“卵巢肿瘤蒂扭转？”“急性阑尾炎？”……。心想“女人肚子疼真让大夫脑袋疼”。究竟是什么原因导致她的剧烈腹痛？如何迅速准确地诊断？要怎么紧急处理？让我们一起来借此机会一起学习妇科急诊最常见病症之一：妇科急腹症。
妇科急腹症定义及常见原因
定义
以腹痛为主要特征，常伴发出血、发热等其他症状的女性或女性生殖器官突发的病症。
常见原因
按年龄分类，有以下几种：
1
少儿时期：主要为畸形、闭经、痛经、性伤害
2
生育时期：主要为妊娠、流产、感染、肿瘤
3
围绝经期或绝经后：主要为肿瘤、损伤、功能障碍
不同病因妇科急腹症的诊治要点
01
畸形
畸形引起的急腹症发病年龄最早。该类急腹症常发生在初潮年龄前后，因经血不能排出体外导致梗阻而引起腹痛，甚至急性腹痛。常见的畸形包括处女膜闭锁、阴道横隔、阴道斜隔和阴道闭锁。
图1. 阴道横隔
图2. 阴道斜隔
图源：妇产科学（第九版）
图3. 阴道闭锁，MRI 在膀胱和直肠之间观察到一个与子宫腔连续的T1和T2均高信号的肿块，底部距会阴4cm 怀疑阴道下段2/3发育不良
图源：Clin Case Rep
诊治：妇科检查及影像学检查明确是否有子宫及是否有经血流出道梗阻。一旦明确诊断，应尽早手术解除梗阻，使经血引流通畅。
02
感染
急性盆腔炎主要由于下生殖道细菌上行感染，引起急性附件炎、盆腔炎、化脓性盆腔炎、弥漫性腹膜炎或形成盆腔脓肿，可并发菌血症，甚至中毒性休克。常发生在流产、产褥期或手术后的急性炎症时。
诊治：主要表现为发热和腹痛。根据病史、症状、体征（如妇科检查阴道臭味、宫颈剧痛等）及实验室检查做出初步诊断。诊断应明确、迅速。特殊类型的炎症，应借助实验室检查确定致病微生物类型，给予相应治疗。主要采用抗生素治疗。必要时手术治疗。
03
妊娠
流产是最常见的妇科急腹症，包括先兆流产、难免流产、不全流产和完全流产，腹痛、阴道流血都是其主要特征，也能表现流产的程度。
诊治：通过B超、hCG监测、妇科检查确定流产类型，针对不同类型进行相应治疗，如先兆流产予以保胎治疗，难免流产和不全流产尽快清宫等。
妊娠中，异位妊娠（主要是输卵管妊娠）是最重要也是最关键需要识别的急腹症之一。
需注意：相当一部分异位妊娠患者没有明显停经史，腹痛程度不一，开始通常也不明显，只有10~20%在输卵管破裂前有腹痛，可能只是腹部坠胀或里急后重；阴道流血通常较少且不规则。因此异位妊娠的误诊率很高，但异位妊娠十分危险，严重可危及生命，因此一旦怀疑异位妊娠，需密切观察及时救治。
诊治：症状为停经、腹痛和出血（阴道、腹腔），若出血过多可能引起晕厥与休克，严重者甚至可造成死亡。可借助血hCG、B超及后穹隆穿刺诊断。根据病情，尽快进行手术或部分病例可以尝试药物治疗。
图4. 输卵管妊娠破裂示意图
04
子宫内膜异位症囊肿破裂
子宫内膜异位症是育龄妇女的常见病、多发病，且发病率在逐年上升。发生在卵巢的卵巢子宫内膜异位囊肿（俗称“巧克力囊肿”）破裂可引发急腹症。
诊治：“巧克力囊肿”破裂有四个特点：
1
没有停经，可有子宫内膜异位症的病史
2
通常发生在月经期前后
3
症状比较重，可有腹膜刺激症状
4
没有生命体征的太大的变化
生育期女性有继发性痛经且进行性加重、不孕或慢性盆腔痛的相关病史，妇科检查扪及触痛性结节，可初步诊断为子宫内膜异位症。以上四个特点和影像学检查等辅助检查有助于诊断。“巧克力囊肿”破裂通常需要进行手术处理，通过腹腔镜进行检查、治疗，可以明确诊断，清洗破裂溢出的巧克力样液体，去除异位病变，并要注意保护卵巢组织。
图5. 左侧卵巢子宫内膜异位症，囊腔已打开，假性空腔壁上及道格拉斯陷凹中覆盖着焦油状陈旧血液-“巧克力液”
图源：Nat Rev Endocrino
05
肿瘤
最常见的为子宫肌瘤（黏膜下肌瘤、浆膜下肌瘤蒂扭转）。通常发生于体位变化、活动后或妊娠期，且不一定有子宫肌瘤病史。
需注意：卵巢肿瘤蒂扭转并不少见，而卵巢肿瘤破裂则应注意肿瘤恶变或卵巢恶性肿瘤。这两种情况均为手术指征，需给予高度重视，因为可能涉及卵巢坏死，甚至恶性潜在危险。
诊治：卵巢肿瘤蒂扭转常发生在体位突然改变，或妊娠期、产褥期子宫大小位置改变时。可伴恶心呕吐甚至休克，一经确诊，需尽快手术。卵巢肿瘤破裂可因肿瘤浸润穿破囊壁所致或外伤后引起。大囊肿或畸胎瘤破裂后常有剧烈腹痛伴恶心呕吐，甚至导致腹腔内出血、腹膜炎、休克等。一经诊断应立即手术，术中尽量吸尽囊液，涂片行细胞学检查，并彻底清洗盆腹腔，切除的标本送病理学检查。
黏膜下肌瘤有时通过阴道检查即可明确和处理，而浆膜下肌瘤则需经开腹或腹腔镜手术切除肌瘤。
图6. 卵巢肿瘤蒂扭转
图源：妇产科学（第九版）
06
较少见的原因
黄体破裂：通常在月经后半周期，发生内出血，量不会很多，很少超过300 ml。易与异位妊娠相混淆，黄体破裂有自限性，而异位妊娠有反复出血的危险。轻症可在严密观察下同时止血、抗感染处理；若出血量多伴休克，应立即腹腔镜探查。
卵巢过度刺激综合征：通常在促排卵（hCG、hMG）治疗之后的短时间内,突发性的腹痛、卵巢增大和胸腹水等，是生殖内分泌领域少见的并发急症。治疗原则以增加胶体渗透压扩容微助，防止血栓并对症支持治疗。
妇科手术后的并发症：出血、器官损伤、感染、腹膜炎等。需回顾手术史，进行诊断，并对因治疗。
……
07
与内外科急腹症鉴别
如肠扭转、肠套叠、肠胃炎、肠穿孔、阑尾炎、尿路结石等。根据相应病史和伴随症状诊断，并针对不同疾病给予相应的治疗。
处理方法
紧急处理
1
迅速监测生命体征，进行相应救治
2
完善病史、腹部检查、妇科检查和辅助检查，判断病因
需注意：不可轻易用镇痛剂，以免掩盖病情
完善病史和临床检查
01
病史
关注月经史、末次月经时间，有无肿块史、疼痛史、手术史、其他疾病史，泌尿系统、消化系统症状。
02
体格检查
1
腹部检查：注意腹部是否膨隆、有无压痛及反跳痛，有无肿瘤（部位、大小、性状、可动性、触痛），有无腹腔积液征
2
妇科检查：注意阴道、子宫颈的性状、有无出血或异常排出物（来源、量、性质），双合诊注意子宫与附件位置、大小、性状、有无触痛、盆腔有无肿块 （部位、大小、性状、可动性、触痛）
03
辅助检查
1
B超检查
2
腹腔或子宫直肠陷凹穿刺腹水、血液或脓液
3
妊娠试验
4
诊刮
5
腹腔镜
参考文献
作者：莫西沙星
审稿：北京协和医院妇产科副主任医师 戴毓欣
编辑：当归不归
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