医患关系再思考：
他山之石，可以攻玉
每一位医师应该意识到，我们面对的首先是病人，其次才是疾病。马克思在《关于费尔巴哈的提纲》中说：“在其现实性上，人是一切社会关系的总和”，我们首先要从社会性而不是科学性的角度去看待病人。他们是有七情六欲，有喜怒哀乐，有思想追求，有现实利益，有剪不断理还乱的各种社会关系的人。患者求医远不仅仅是要求解决身体病痛那么简单。长期以来我们一直都在强调医学科学性的一面，却忽视了临床工作其实有更高的要求。优秀的医师不仅要熟练掌握专业技术，更要有神圣的职业操守，对病患充满同情，善于理解并帮助他们舒缓精神上的痛苦，同时还要具备坚强的心理素质，卓越的沟通技巧和高度的人文素养，这是医学教育中长期被忽视的内容，美国如此，中国也如此。埋头治病而不见病人是很多年轻医师最容易犯的错误，也是相当一部分医疗纠纷深层次的原因。（吴东）
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为病人提供最佳照顾
►有一次我对Brook（第3年住院医）说：“你们临床医生真的很幸福，有社工、药剂师、case management staff等这么多人帮助你们。”Brook没有否认，但他强调，最关键的是这样病人能得到更好的照顾，健康能得到保证。这种从病人利益出发考虑问题的例子很多，譬如有药剂师帮忙，用药的错误发生率自然就会减低，从而使得病的利益得到保护；再如几年前刚通过的住院医80个小时工作制，由每周100多小时缩短到80小时，千万不要以为政府是体谅住院医师的辛苦才颁布这项法规的，而是因为有证据表明超负荷工作医疗事故发生率明显增高影响到了病人的利益。（朱卫国）
►还有一个小故事，我在Moffit/Long轮转时，碰到一个刚从中国旅游回来的住院医生，她在云南旅游时扭了脚，在当地医院拍X线，令她吃惊的是居然不给她铅衣就照完了。我这才知道UCSF拍X线时，病人也是常规给予甲状腺、卵巢等处的保护的。因此，仔细想想，之所以病人对医生都十分尊重，除经济地位之外，与医护人员处处为病人着想也是分不开的。（朱卫国）
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尊重并保护病人隐私
►许多人在美国都能够感受到医院良好的就诊环境和医院及医生对患者的尊重。医生也很重视保护患者的隐私，在咖啡厅（cafeteria）等公共场合提及患者时，大家都用Mr. G, Mrs. B等代替。另外，行动不便的患者也可以独自在医院就诊。这当然和经济水平相关，但是在我国现有经济水平下，我们是否也可以做得更好一些。比如医院的卫生间可以方便那些坐轮椅的人使用，儿科诊区设置哺乳室。（程月鹃）
►UCSF对病人私隐的保护无微不至，甚至令我有些惊讶。一次我想和一个住院医师讨论一下我们病人的病情，他断然拒绝，事后他和我道歉，说当时是在电梯的公共区域，不宜讨论；医学生给我打印病例摘要时不忘叮嘱我事后销毁；主治医师用一张病例摘要的纸给我留言，不忘先把病人的名字撕去。这些细节，我之前根本不会去注意。（杨德彦）
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关注病人的感受
►我轮转的第一个科是旧金山总医院的麻醉科，因此有机会进到手术室，看到各种各样的手术。总的说来，跟协和医院差不多，手术室数量和无菌的控制还不如我们医院。他们使用辅助器械（如牵开器）比我们稍多一些，所以不用很多人上台拉勾，术野暴露也不错。年轻住院医生动手主刀的机会很多。有些手术还远不如我们医院做得干净利索，比如像子宫全切术有时竟要花3个小时，看得我实在不耐烦。不过这种手术，三年级实习医生可以做一助，做得慢倒也情有可原。但有一件事让我感受到了洋大夫们的细心和可爱：
那是一台隐睾的手术，小患者只有3岁。在手术等候室，麻醉大夫和主刀大夫都来和小患者交朋友，又唱又说，好不热闹。还让我拿涂有香草油的面罩逗小患者闻，让他预先习惯麻醉气体的味道。最后，小患者高高兴兴地骑在“麻醉叔叔”的脖子上进了手术室。等躺到手术台上，麻醉师就在监护仪的气囊上画了一张人脸，接着示范给小患者看怎样通过面罩把那张脸吹起来，然后鼓励道：“你也来试试看，能不能把它吹破。”小患者跃跃欲试，把面罩紧紧扣在自己脸上，开始深吸气和吹气，麻醉大夫和主刀大夫加上护士一起鼓励：“快破了！快破了！再加把力！”麻醉大夫则打开吸入麻醉剂的阀门，小患者几个吸气动作后就安然入睡了。当手术结束时，主刀大夫忽然掏出一支笔在敷料上画了一只卡通狗和几根骨头，然后把敷料剪成那个形状，再贴到皮肤切口上。小患者醒来看到自己肚皮上的小狗很得意。
整个手术过程让我感受到洋大夫们的敬业和可爱，也使我认识到：只有对自己这一行无限的热爱，才有动力不断的精益求精；不管你医术多么高明，做得多好，你可以为病人做的仍然很多；医生应该是完美主义者。（王迁）
►在问病情前，会说“我知道很多人问过你，但我们反复问只是想更好地了解你的病情”，在重复查体前会说“很对不起让你难受了”。细节的关怀会得到病人的感激——医生：“（查体前）很对不起，天气冷，我的手比较冷”，病人：“但你有一颗温暖的心”。冷手热心，多么高的评价。虽然对病人的关怀这个主题曾被反复提及，但是我不怕重复的书写，只是想更好学习。（杨德彦）
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比疾病更重要的是病人
►在UCSF的医院里我见过一个中国来的患者，老年男性，晚期胰腺癌，腹腔内广泛转移。病人和家属的英语都不好，很难和美国的医生交流，我就自告奋勇地充当翻译。
在这个病例的处理上，住院医师和主治医师有分歧。住院医师希望让病人直接出院回家，理由是没有任何治疗能够延长生命，病人应该回家，由social worker（社工）进行home care（家庭照护）。理论上很难说这有什么不对，但这个病人的医疗保险不包括home care，除非能够在nursing home（护理院）接受治疗，否则医疗费用就得自己承担，而nursing home只接收需要鼻饲或静脉输液的病人。住院医师认为不应该放置胃管，因为没有证据表明积极营养能够改善晚期胰腺癌的预后。但是主治医师最后决定放置胃管，将病人转到了一家nursing home，病人和家属都非常感激。
我很想知道主治医师为何这样决定，就私下和她谈了一次。她说因为她本人也是华裔，她能够理解中国传统文化中子女对父母的义务。在父亲身患晚期肿瘤而又完全清醒的情况下就出院回家，某种程度上意味着放弃，对子女来说是非常难堪而又痛苦的决定，病人本人也很难接受。但是在没有急症情况下继续住院又和医院的规定相矛盾，在这种情况下去nursing home是一个大家都能接受的折中决定。我非常赞同她的意见。无法获得循证医学证据支持的临床决策，却是病人和家属能够盼望的最好结果。这难道不值得我们深思吗？基于大规模人群的临床研究得出的结论，不能无条件应用到每一个患者。面对每一个特殊病例，如何权衡各种因素的影响，设身处地为病人着想，和病人一起做出最佳临床决定，是临床医师最重要的工作。这不属于科学，而属于艺术。（吴东）
►培养“救死扶伤”技术的过程中，也要不断的加强人文修养，“汝果欲学诗，功夫在诗外”。除了开设专门的医患沟通、社会人文课程外，更重要的是临床带教老师言行中潜移默化的影响。与AIDS病人握手，对酒精戒断病人拍拍肩膀的鼓励，倾听病人的故事、传达善意与希望的言语表情都是病人康复的正能量。每次查房结束时大家最常说的一句话是“Do you have any question for us?”，充分的医患沟通和对人的尊重是至关重要的。老师无法给予学生全部的知识，但要让他们建立基本的知识框架、逻辑思维和终身学习的能力；培养热爱医学事业，感受医者“救死扶伤”的使命与自豪感。（陈洋）
注：文中图片来自于网络
感谢沈悌、曾学军、黄晓明老师和中国协和医科大学出版社对本文的大力支持。
编辑：金钱薄荷
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