一直以来，北京市深入贯彻《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》精神及《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》要求，为确保DRG付费制度顺利实施，北京市医保局于2022年3月印发《关于开展国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）付费改革工作有关问题的通知》，对具体的结算办法、预算与清算、配套措施和工作要求等进行了详细说明，为全市定点医疗机构实施DRG付费提供参考。在此背景下，3月15日，北京市66家定点医疗机构正式启动实施DRG付费。
其实，作为第一批试点城市，北京市已经试点及模拟运行DRG付费多年，医疗机构已初步形成了规范临床路径与控制病组盈亏相结合的管理模式，在提升诊疗能力、优化诊疗方案、控制诊疗成本、引导学科发展等方面取得了一定效果。但是目前66家定点医疗机构的实际付费阶段中，还存在对DRG付费环节的把控点不清晰，对关键环节的管理重点不明确，对医院端医保管理部门的功能调整不适应等问题。为确保DRG付费的顺利实施，在如今实际付费实施阶段，医院需关注“三大节点”，并在每个节点都要设置相应的目标。
关注病案与临床诊疗
促进病案完整、临床规范
众所周知，病案是医疗机构与医保结算的依据，病案首页内容的完整性和准确性，以及病案原始内涵质量（电子病历）的严谨性，将直接影响最终的DRG入组情况。不仅如此，病案还是临床诊疗工作贯穿医保基金使用全过程的体现，虽然完整准确的病案十分必要，但它只是临床诊疗工作结果的纸质呈现，真正的临床诊疗才是医疗机构的主体工作和核心任务。在CHS-DRG付费下，应提倡因病治病，在保证医疗质量的前提下，兼顾患者就医体验，合理控制医疗成本，这才是真正意义上的“价值医疗”，也只有这样，才能确保医保基金得到高质量、有价值的使用。
因此，临床医生应从为患者提供规范诊疗，准确使用ICD（即国际疾病分类）诊断、并发症与合并症诊断，完整准确记录诊疗全过程等方面入手，做好临床诊疗工作；医务管理部门应该加强临床路径的推行，规范临床诊疗行为，对个性化治疗有所约束，提质增效，保证医疗安全；病案编码部门应该从加强对编码规则的应用及临床病案填写的指导方面下功夫，严把病案质量关，确保疾病编码、手术编码等的正确性。总之，只有多部门联动下的协同管理，才能确保临床诊疗工作的规范实施，进而为CHS-DRG付费改革的落地提供坚实基础。
病历是老百姓的健康档案记录，医院病案管理与信息统计中心的工作人员在为患者及家属调取病历。/新华社
关注实际费用与支付标准
达到支付标准、低倍率结余
达到支付标准并有结余是所有医院的追求。《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)北京版细分组方案（1.1版 ICD2.0）》的支付标准来源于真实数据的统计测算，可以认为多发病和常见病的治疗应符合付费标准，罕见病和疑难杂症的治疗费用可能高于支付标准。北京市要求各定点医疗机构临床科室按此目标推进，同时把握好支付标准中医保基金与患者双方的责任，即应由患者负担的部分不向医保基金申报，应由医保基金承担的也不能转嫁于患者。此外，因支付方式改革，医疗机构与医保中心结算的方式和时间周期发生变化，医疗机构医保管理部门的工作模式应相应转变。
长期以来，北注重将医保管理与政策指导前置，每个临床科室均设置了医保专管员，负责将医保政策与要求传达给科室的医务人员，并做好科室医保政策的贯彻落实。2022年3月，北京市CHS-DRG付费改革工作落地后，北开始推行“专人分病区”工作模式，即医保处工作人员与临床科室的医保专管员建立“一对一”沟通机制。一方面，提升医保处工作人员的专业技能，使其熟练掌握医保管理与分析系统、DRG数据管理系统的功能，熟悉主责科室DRG模拟运行和实际付费运行模式，了解其在医保基金监管方面的薄弱环节，并定期与医保专管员反馈沟通，降低医保的拒付风险；另一方面，充分调动医保专管员在其所在科室DRG入组数据汇总与分析、医疗费用监管、医保政策宣传贯彻等工作中的积极性和主动性，并通过固定医保处与临床科室的定点联络，不断优化医保处工作人员与医保专管员的协作机制，完善医院对CHS-DRG付费的“事前提醒、事中指导、事后追溯”的全链条监管模式。
关注费用结算与清单上传
促进清单及时准确、内容完整
北京市规定可以使用医保结算清单或病案首页完成DRG费用申报。其中，医保结算清单是国家医保局统一全国医保结算数据标准和全国大数据统计分析的基础，包含定点医疗机构在开展住院、门诊特慢病、日间手术等医疗服务后，向医保部门申请费用结算时所需提交的数据清单，是医疗机构与医保部门的统一结算凭证。
医保结算清单数据的准确性，不仅关乎临床诊疗过程的准确性表达，也是使用医保基金与兑现医务人员劳务价值的关键依据，直接关系到医院的运行效率。参与CHS-DRG实际付费或模拟运行的医疗机构要高度重视结算清单的规范性、完整性建设，这也是贯彻落实国家15项医保信息业务编码的工作要求。
DRG付费必须关注未入组病例、高倍率病例和低倍率病例这三类病例。未入组病例分为编码未能被分组器识别导致的未入组和QY病例（即歧义病例）导致的未入组两种情况。其中，歧义病例是指由于主要诊断与主要手术及操作无法匹配，不在同一个MDC（即医疗诊断分类）中，导致无法入组的病例。对于QY病例，医保中心按照MDC最低支付标准向医院支付费用，所以医疗机构对此高度关注。笔者认为，QY病例并无“清零”的必要，只需科学合理规避和反馈至医保经办部门。所谓的合理规避就是纠正临床上一些不必要的跨学科治疗，避免编码在疾病分组原则和逻辑上的不符，但因病情需要所进行的必要治疗必须积极向医保经办部门反馈，以达到按项目支付或修订入组规则的目的。如：主诊断为糖尿病，操作是胃肠镜检查，按入组规则导致QY，但临床上因大便潜血存在，做此项检查其实存在一定的必要性。上述做法有利于医保经办部门不断修订DRG入组规则，使其更契合临床。同时，医保经办部门要及时稽核QY病组并将合理支出支付给医疗机构。各医疗机构医保处可牵头组织，协同相关职能处室、临床科室建立CHS-DRG付费改革例会制度，医院各相关处室、科室在医院内部共同商议重点问题，不仅可以充分研讨QY或未入组病例，还可以探讨解决医院或科室的付费管理整体情况及运行中遇到的其他问题。
2022年5月11日，医院急诊ICU护士在梳理输液管路。/新华社
推进CHS-DRG付费改革的三点建议
上述三大节点的强化，辅以绩效的跟进（绩效既不能直接与病组的结余和亏损挂钩，也不能完全不涉及，运行一段时间后，再调整绩效方案更符合实际，本文不在此探讨），将促使CHS-DRG付费朝着良性方向发展。但任何一种支付方式改革都是一把双刃剑，既有有利的一面，也可能带来服务不足、推诿重症患者、专科发展局限等不利影响。为推进CHS-DRG付费改革，笔者给出三点建议。
第一，在CHS-DRG付费改革下，可能造成医疗机构（或相关科室）过于重视成本控制，进而出现降低服务质量、服务不足等问题，严重者将导致重症患者得不到有效诊疗。这一问题可通过规范临床路径的方式规避，医疗机构要重视对临床路径质量与医疗安全的监控，并横向保持与同级同类医疗机构服务质量与服务能力的趋同。要通过规范各项临床诊疗护理手段，减少治疗上不必要的差异，减少不必要的医疗行为，为患者提供最佳的治疗方案等手段，不断提升医疗质量，控制医疗成本过快增长，提高医院管理水平，提高患者满意度。
第二，在CHS-DRG付费改革下，重症患者的诊疗会给医疗机构成本控制带来挑战，产生推诿重症患者行为，医疗机构的ICU生存将成为考验医院综合管理的关键点。ICU的建设与发展在一定程度上代表着医院的综合救治能力与医疗实力，建议医疗机构从优化绩效考核方案角度入手，重视ICU的医疗质量、疾病组综合指数在绩效考核中的权重占比，为新支付方式改革下ICU的生存提供管理支持和绩效激励。
第三，CHS-DRG付费改革旨在引导医疗机构加强内控，实现良性发展，但DRG支付依据历史数据，可能对专科的新技术研发产生一定的局限。如何利用支付方式改革赋能医学专科的新发展，成为了亟须解决的问题。为持续推动健康中国建设，国家建设了一批引领全国、具有全球影响力的国家级医学中心，涵盖老年医学、心血管、肿瘤、创伤、眼科、儿童医学等专科，国家医学中心可以在疑难危重症诊断与治疗、高层次医学人才培养、高水平基础医学研究等方面发挥牵头作用。要解决专科发展问题，不同专科的各类国家级医学中心，在专科疾病组权重与支付标准中有所侧重，可为医学专科的发展赢得支付方式改革带来的红利。此外，专科发展还需要在DRG付费运行的过程中不断完善，医疗机构在此过程中也应正确引导临床，合理控制成本，并鼓励发展新技术，从而在控制医疗费用快速增长的同时，推动医疗技术的发展。(ZGYB-2022.06)
作者
张群 北
来源
中国医疗保障
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