成员：沈诚、金愈茗、冀晋蓉、王丁丁
四川大学华西医院
颅内动脉瘤是神经外科的常见疾病之一，是导致蛛网膜下腔出血的重要原因，具有较高的致死率和致残率。对颅内动脉瘤的处理通常是进行手术治疗，其围手术期的各项处理与患者预后密切相关。加速康复外科（ERAS）旨在通过一系列基于循证医学证据的围术期干预措施，减轻疾病对患者的影响以促进患者术后的康复。相关研究证实对接受手术治疗的颅内动脉瘤患者实施加速康复外科干预有助于患者术后恢复，为此我们总结了国内相关文献报告中实施的颅内动脉瘤围术期ERAS干预措施，分为术前、术中、术后和术后并发症四部分，具体如下。
ERAS在动脉瘤相关手术术前的应用围绕ERAS的核心理念：减少患者围术期应激反应以及并发症的发生、加快患者术后康复而开展。主要聚焦于术前宣教、营养支持以及监测患者生命体征、优化麻醉方案等方面，为术中操作做出充分准备，预防术后并发症的发生，具体如下。
1.术前宣教
1）医护联合宣教
对患者进行医护联合宣教，术前向患者详细介绍疾病、手术相关知识以及注意事项，增加患者和家属对疾病和手术的正确认知，以减轻患者的紧张、恐惧心理，增加患者对治疗的信心。
2）术前心理护理
护理人员应对患者的疑问耐心解答，消除患者的顾虑，使患者愿意配合治疗。
3）术前康复训练
经检查患者无血栓后，由护理人员演示下肢活动操，并令患者学习每日两次。
2.术前营养支持
指导患者术前科学禁食，嘱咐患者多食用水果、新鲜蔬菜、粗纤维类食物， 减少便秘情况，针对习惯性便秘者应给予导泻剂，同时也应避免患者因营养不良而影响术后机体的康复。如患者身体机能正常的情况下，予以术前6h禁食固体饮食，若患者无糖尿病史，术前2h口服适当剂量碳水化合物；糖尿病患者则同期给予胰岛素以避免血糖过高。
3.生命体征监测
对患者意识、血压、心率等生命体征进行严密观察，嘱患者绝对卧床、禁止探视，避免用力排便、情绪激动、咳嗽等一切可能引起血压和颅内压增高的因素，减少动脉瘤破裂再出血。
4.术前麻醉方案的优化
术前ERAS协作组共同讨论制订麻醉手术方案，选择合适的麻醉药物，保证麻醉诱导和维持平稳；尽可能缩短手术和麻醉时间，泵入尼莫地平缓解脑血管痉挛，控制术中血压，根据患者情况和生理指标制订个体化补液计划。
5.术前备皮
对于留长发的患者术前协助其编结发辫，麻醉后于手术室内仅剃除切口旁2cm的头发。
6.术前管道管理
术前30min留置导尿管，以防止术中膀胱过度充盈影响手术操作。
术前准备完成后，在术中进行的ERAS操作也十分重要，不容忽视。ERAS在动脉瘤相关手术/术中的应用主要涉及保温、限制输液量、静脉血栓预防、术中血压控制、血糖管理，并且已被较多文献所报道，相关措施总结如下。
1.保温
体温过低会导致术后寒战、氧耗增加、凝血功能紊乱、麻醉苏醒延迟，增加感染及心血管不良事件的发生率，且可能延长住院时间。术中体温低于36℃并无预期的脑保护作用。而通过调节手术室室温及一系列保温措施，有效维持患者体温，增加患者舒适度，一定程度上减少应激反应及后低体温的发生。神经外科比其他外科手术时间长 ，术中术野盐水冲洗体温中枢周围区域，故除了对患者身体的保温外，还应当对术中用液进行保温。
ERAS应用措施：
1）外部保温：提前10min用加温设备（可用电热毯或其他设备）对手术床及棉被加温、进入手术室前30min将室温调为22~23℃、术中检测患者体温及时调整加温设备的温度。
2）液体保温：静脉输注的液体用“静脉输液加温器”进行加温,如需输血,用“静脉输血加温器”对血液进行加温,术中使用的冲洗液在加温柜中进行加温。临床研究建议血液制品温度不宜超过４２℃，晶体液加热温度要控制在５４℃以下，冲洗液的温度应加热至３４～３８℃。
2.限制输液量
血管内高压及缺氧的损害、手术对血脑屏障的直接破坏等，均可使血脑屏障的通透性发生改变，导致输注的液体容易从血管中外渗，补液量过大容易诱发脑水肿。
ERAS应用措施：
控制输液量≤20ml/kg，总输液量控制在1000～1500ml。
3.深静脉血栓预防
长时间的手术会增加深静脉血栓形成的可能性，行开颅手术的患者术后下肢静脉血栓的发生率可高达50%，而深静脉血栓的行程则会增加患者发生肺梗死的风险，术中采取措施降低深静脉血栓的形成可以改善患者预后。
ERAS应用措施：
术前对患者下肢静脉超声检查，无血栓形成的患者在术中全程使用下肢抗血栓压力泵，并且不对患者进行下肢输液和下肢深静脉穿刺。
4.术中血压控制
正常生理功能情况下，脑血管通过扩张和收缩调节脑血流量，而在病理情况下脑组织对脑灌注压的变化将变得敏感。MAP＜80mmHg持续时间10min以上，即增加脑、心、肾等重要器官的损伤风险，故严格控制动脉血压和脑血流量的稳定有助于减少致死/致残率，改善患者预后。
ERAS应用措施：
1）动脉瘤夹闭的阻断期，要加强有创动脉血压监测，术中适当应用血管活性药如去氧肾上腺素等，维持血压稳定，避免过低导致的脑缺血事件
2）在动脉开通或血运重建术后，避免苏醒期血压过高导致的灌注压突破综合征。
5.血糖管理
神经外科术中高血糖和低血糖均可加重神经损伤，是神经外科预后不良的危险因素，增加了术后死亡率。严重的术中高血糖(＞10mmol/L)使开颅术后感染的风险增加了4.17倍。若围手术期血糖控制不佳，将增加术后感染、麻痹性肠梗阻、外周神经病变及心脑血管并发症等的发生率，影响患者康复及远期预后。术中血糖管理的必要性日益凸显。
ERAS应用措施：
1）糖尿病患者推荐术前用胰岛素维持血糖在7.8～10.0mmol/L之间；
2）择期患者要求术前糖化血红蛋白水平不高于7mmol/L
手术完成后，应进一步采取术后ERAS措施以保证患者术后并发症发生率减少和术后快速康复。ERAS在动脉瘤相关手术术后的应用聚焦于监护、早期饮食、体位与早期活动和术后管道管理等方面，以帮助患者康复并减少术后并发症，具体如下。
1.监护
神经外科开颅手术后易并发多种并发症，其中循环系统相关并发症变化快、后果重，需要密切观察和积极应对以避免患者的不良结局。同时应注意避免颅内感染风险。
ERAS应用措施：
1）循环系统相关：密切观察各项生命体征，如有异常及时报告。叮嘱患者避免情绪激动，指导患者正确有效咳嗽咳痰，并密切观察其意识变化情况，若出现颅内压升高现象应及时使用抗血管痉挛、降低颅内压等药物。
2）预防感染：密切观察创口敷料情况，有渗液、松脱等情况及时报告医生进行换药。
2.早期饮食
早期根据患者耐受恢复肠内营养摄入对患者的康复有很大帮助。早期进食不仅是单纯的经肠补充营养，更重要的是可以维护肠黏膜正常功能 , 而肠黏膜耐受缺血的能力极差，极易出现缺血再灌注损伤。ERAS 理念中早期恢复摄食，可以帮助患者及时补充蛋白质，增强机体抵抗力，且食糜直接与黏膜相接触 , 利于肠黏膜细胞的生长、增殖与修复，继而维持正常的消化功能，为术后恢复打下良好的基础。
ERAS应用措施：
1）饮水：患者在术后6h可以饮水，例如：患者神志清楚，复查头部CT无异常后开始饮用安素40g溶于100～200 ml温开水。
2）进食：在术后进食流质、半流质和普通饮食的时间标准并不统一，多数文献建议在术后6 h给予半流质、易消化食物，术后2d无不适症状恢复普通饮食，患者的身体情况进一步好转后可多食用高蛋白、高钙、高纤维素的食物以促进康复。部分文献建议术后1d进半流质饮食。有文献提及可以在上述基础上增加肠内营养液以增加摄入量。
3.体位与早期活动
颅内手术术后早期应抬高患者头部以降低颅内压，患者情况稳定后应过渡至床上肢体功能训练并至下床活动，降低长期卧床导致的血栓形成、肺部感染和神经功能障碍等并发症的发生率。
ERAS应用措施：
1）术后24h内取低坡卧位，即麻醉清醒后抬高头部，角度＜30°。可辅以肢体按摩避免肌肉萎缩；
2）术后1d取半卧位，由护理人员指导并协助患者在床上进行简单的肢体活动，如膝关节、髋关节被动屈伸和旋转运动或肌肉牵拉；
3）术后2d鼓励并指导患者适量下床活动，3d及以后根据患者的恢复情况缓慢增加活动量。同时应注意做好对患者的保护措施。
4.疼痛管理
开颅手术后 48h内镇痛不足致80%的患者经历了中至重度疼痛。头痛的因素包括手术创伤、组织粘连、神经损伤、疤痕神经鞘瘤和中枢致敏，可诱发抑郁、焦虑，影响术后恢复。因此正确的疼痛管理能有效抑制患者的手术应激反应，促进术后恢复。遗憾的是，提及术后疼痛管理的动脉瘤相关文献数量较少，缺少具体药物推荐，这也是今后临床工作者需要关注及探究的方向。
ERAS应用措施：
多数文献建议给予静脉镇痛泵镇痛，必要时给予口服镇痛药，有文献建议可以应用疼痛视觉模拟评分法对患者进行疼痛评估，另有文献建议可辅以非药物镇痛方案（精神安慰、播放音乐）。
5.术后管道管理
尽早拔除导尿管既可以方便患者下床活动，更能有效减少并避免尿路感染并发症的发生，因此我们建议尽早拔除导尿管。
ERAS应用措施：
术后常规留置导尿管，导尿管应在术后24h内拔除。有文献提及可在术后6h拔除导尿管。
脑动脉瘤术后我们常常需要关注其相关的并发症，包括脑血管痉挛、动脉瘤再出血、中枢神经系统感染、肺部感染、血栓形成或栓塞、尿路感染等。通过总结多项研究结果提示，相较于传统术后管理模式，ERAS理念的进一步实施明显减少了术后并发症的发生率，为患者早期康复提供了良好的保障。
具体方案如下。
1.脑血管痉挛
临床诊治过程中，需要严密监测患者生命体征变化，协助患者抬高头部以降低颅内压。保持患者呼吸道畅通，避免低氧血症引起的脑血管痉挛。
2.动脉瘤再出血
要求患者术前绝对卧床休息，保持大便通畅，避免精神刺激、声光刺激及一切可能引起血压和颅内压增高的因素，以减少动脉瘤再破裂出血的发生。
3.肺部染和尿路感染
患者术后第1天，由医护人员指导、协助患者进行肢体功能训练; 术后第2天，护理人员根据患者的病情，指导其下床训练和行走训练，降低因长期卧床导致的血栓形成、肺部感染、神经功能障碍及泌尿系统感染等并发症的发生率。
总之，在缩短患者恢复时间的基础上，基于ERAS理念的围术期干预患者术后并发症发生风险显著下降，如ERAS干预组患者未发生动脉瘤再出血，而常规干预组1例动脉瘤再出血考虑与情绪激动有关，ERAS干预组患者术前和术后接受完善的健康宣教、心理疏导是避免动脉瘤再出血的有效方式。同时，ERAS理念重视术后早期康复训练，将训练开始时间点由常规干预组的术后24h提前至术后6h，这对于预防脑血管痉挛、血栓栓塞、肺部感染的发生也具有积极意义。然而，关于ERAS对患者中远期预后及生存质量的影响，有待进一步大样本、长期随访研究加以明确。
结语：目前加速康复外科在动脉瘤相关手术中的应用的报告较少，各项ERAS措施的标准并不统一，更无权威指南发布。本文仅是我们团队的总结成果，难免有错漏之处，希望日后能有更多的ERAS术式实践丰富这一领域、造福于广大患者。
纳入文献
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