近期，国家医保局在官微先后刊发了DRG/DIP三大误区，以及题为《DRG导致医疗收入减少？导致医院亏损？这个锅DRG背不动！》的文章，一石激起千层浪，在业内引起热烈讨论。
对于三大误区，笔者基本认同。自2015年DRG点数法在金华等地探索初试，到国家医保局发布技术方案，这三大问题就一直是改革中讨论的焦点。
第一，临床医生和医院管理者普遍认为DRG/DIP是医保部门的控费手段。这个问题在此前的项目实施中，我也会从各个角度拿出数据论证反驳，因为事实上，按项目付费的历史数据确实存在可挤的“水分”，DRG在这方面确实产生了正向影响，各地都有关于这方面的示例和数据，不在此赘述。但数年之后，再次看到这个话题，我更想探究这项改革第一线的医务工作者为什么会产生这样的误解？
（1）对很多区域来讲，确实是基金总盘子预算跟不上医疗费用的大幅增长，这里和老百姓对健康的重视程度提高进而造成人次增长有关，有些也与病种结构变动和平均医疗费用增长相关，尤其2023相比2022年（众所周知的原因就不讲了）。在这个大前提下，只要是总额控制，不管按项目付费、按病种付费、按DRG/DIP付费，都会产生控费的错觉。所谓巧妇难为无米之炊，这和大环境的感知是一致的，大部分行业都感受到了营收和成本管理的压力，其实相当于“控费”的感受。当大家都期望财政兜底的时候，财政就像一个无力的企业管理者，因为它不是万能的，它有自己的局限，力不从心。从这个角度来说，DRG付费确实打破了原有的分配格局，相比按项目付费加定额的传统模式，很大程度上对于患者流向、医院病种结构变化、技术提升这些变化更加敏感。对于大医院，你退步了，高权重病种患者减少，很难按上年不考虑病种的均费的定额参考占到“便宜”；对于中小医院，你进步了，高权重病种吸引了更多患者，立竿见影就能看到收益。很多医院体会不到，跟各自的管理思路和精细化程度有关，也跟院内管理落实力度相关。
（2）医院不知道该怎么做精细化管理。目前看到的DRG精细化管理，大多是基于支付标准的粗线条管理，传导到临床的标准和指标也相对单一（极个别学科发展、卫健排名目标高于医保收入目标的除外），除了病案编码就是看支付标准。由于DRG遵循大数定理的大前提，不同学科在改革中的动态调整进度不一，可以看到有些科室很成功，有些却不尽人意，管理者希望通过打造标杆进而复制成功经验的思路没错，但实际能复制并复制好的不多。排除学科带头人的个人特质，另一个关键因素是学科差异，很欣喜的是2023年已经看到有些医院对不同学科在绩效导向方面做到了很精细的差异化管理，但大部分仍然无从下手。除了医院自身四处学习经验，各地的考核政策以及大数筛查原则也能给医院更有效的引导。说句题外话，之前还有很多讨论做局端不能做院端的，从政策一体化和延续性的角度，G端的要求延伸到B端管理才是利益共同体的解决问题之道，否则总预设一个对立的立场，除了各自证明自己和反驳对方，很难走向深度思考。只是这个延伸的风险管理，需要设定一些门槛和监管机制。
第二，基于临床的复杂性对超出支付标准的病例收入的担忧也从未停止。虽然各地都有特病单议和高倍补偿机制，且DRG/DIP预期是看总体盈亏，但大部分医院一定是先生存再发展，决定了他们要优先拿到短期能拿到的收入，忽略动态调整的长期影响。这个问题也困扰了我很多年，始终难两全。从实践来看，目前这部分的精细化压力在医院，而随着三年行动计划接近尾声，各地医保在大数据监管方面也更精细化，监管制约和引导说不定能发挥一定作用。比如，对各医院重点病组的倍率区间做细化分析，不仅仅是高低倍率、正常病例，也包含正常病例超支和结余的病例占比，比例变动较大的需要与医院沟通具体情况，帮助医院管理者识别真问题，找到本院精细化的方向和重点，通过规范动作、节约成本、减少浪费等提升收益。
第三，也有很多专家同行认为自费不应纳入总包管理。之前很长时间，我是这个思路的拥护者，因为实际不同价格的药耗对不个体确实有效果差异，在有能力的情况下，我希望拥有更多选择。但不得不说，从很多先行国家经验看（别直接比具体数据，比内在逻辑），有实力雄厚的付费主体的患者医疗费用确实高于没有的（财富自由的自费群体也属于前者），职工参保人相同病种费用高于居民参保人也有类似因素影响。其实不用纠结自费纳入与否，很多地区除外政策能部分解决这个问题，只是除外的步子目前迈的不大，主要针对创新药和新技术，个人非常期待商业保险参与除外自费分担，不可否认这个目标需要非常精细的保险精算，并且以数据质量为前提，仍然有一段路要走。
总体看，DRG/DIP背的这个锅，本质不是它造成的，但是通过它体现出来了，只好获得矛头青睐。然而，不可否认，DRG/DIP以前所未有的速度，让三医深度密切联通协作的升级版呼之欲出。可以看到，国家医保局的总体思路是考虑全面的，集采其实已经让很多医院吃到了政策红利，医疗服务价格改革、飞行检查深入扩面儿都是配套让行业有序健康发展的重要保障。行业洗牌，是残酷的，是不得不面对的现实，也是通往康庄大道的必经之路。
来源 | 医数洞悉
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