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小林整骨-足踝的诊断与康复

大家好,欢迎再次小林整骨。

      今天给大家讲一讲足踝的诊断与康复。在这之前,我先给大家说一下小腿、足踝、脚的主要结构。包括骨、关节及一些特殊结构。当然还有深浅层的肌群。了解了这些结构之后,我们还要分析一下正常的足踝的姿态还有偏差的姿态。随后我们会说一些肌肉、骨骼的触诊方法。认识这些基本的结构之后,我们来探讨一下常见的足部问题。

      我们说到足,就不得不说说小腿的远端——踝关节。小腿、踝和足在结构上和前臂、手腕和手是相似的。小腿与前臂相似,都是两块平行排列的骨骼,并且之间依靠骨筋膜连接。在人体推进的过程中——走跑跳的过程中,小腿的近段即膝关节,只有轻微的运动。这种结构保证了下肢的稳定,作为驱动关节的踝关节提供了前进的驱动力。这样足就有一个较灵活的结构了。众多的关节构成的足的结构,用来缓冲来自地面和人体上部的震荡和冲击力。这也就解释了,为什么很多穿高帮鞋或者长筒靴的人会出现膝关节以及踝关节的相关问题。因为这些鞋子把踝关节的正常屈伸都给限制起来了。当踝关节受限,必然会让膝关节和髋关节过度代偿,出现了膝关节炎和股骨头坏死等疾病。

      首先了解一下足踝基本结构。有同学会问,我没有学过系统解剖,如何去做好足踝的评估呢?

      大家看,这就是《功能解剖》上面的图,这图展示了小腿的前侧观主要由什么构成。首先看腓骨头,在膝关节的前外下方有一明显的骨性突起。这是腓骨头的近段。往下就是腓骨长肌,以及趾长伸肌,这些都属于小腿外侧比较重要肌性结构。膝盖髌骨下面正中间的骨骼就是胫骨。前面就是胫骨前肌,在胫骨外侧比较粗壮的肌肉,做足背屈时候可以看到胫骨前肌的隆起。当然,内外踝我们都知道,胫骨远端构成内踝,腓骨远端构成外踝。

       这幅图是小腿的外侧观,可以看到腓骨远端,即是外踝。还可以看到腓肠肌的外侧头,比目鱼肌在深层。

这幅图是小腿的内侧观。可以看到内侧纵弓和内踝。还可以看到腓肠肌的内侧头。

       这幅踮着脚尖的图可以看到小腿后侧。比较直观的可以看到小腿三头肌构成的人字线,是由腓肠肌和比目鱼肌交会形成的。另外还有一个结构就是跟骨。

       这幅图是前侧观,可以看到的结构比较多。我们可以比较直观地观察胫腓骨的关系。还有足踝的大部分骨骼构成。从上往下看,内侧距骨,外侧腓骨。向下是距骨关节,亦称距小腿关节。在往前看,就是我们的中足跗骨,由足舟骨、骰骨以及三块楔骨构成。这个地方的稳定性决定了全足的稳定性。为什么呢?因为我们的足踝虽然是多关节结构,但是,后足中足是致密的,相对稳定的微动关节。

       这是一幅带骨性的后侧观。可以看到距下关节。在急性踝关节扭伤的时候,最容易损伤到距下关节。

        这幅图可以看到脚的前外侧相关骨构成。即可以看到后足中足和前足。后足由跟骨距骨构成,中足由足舟骨骰骨以及三块楔骨构成,前足由三块跖骨以及前面趾骨构成。理解这幅图,有助于我们观察足部的X线片。

       这幅图是足的内侧观。可以直观的看到内侧纵弓的构成。内侧纵弓是由第一跖骨,内侧楔骨,足舟骨,距骨自己跟骨构成,如果出现平足或者足的过度旋前的话,这个足弓就是塌陷的。说起塌陷,我给大家说一下。我们现在很多人都喜欢穿高帮的鞋子或者靴子。在鞋子里面还有很高的鞋垫。这样就限制了足的屈伸,当足的屈伸被锁住了以后,足的运动就更多的依靠横向的运动。就容易诱发足弓的塌陷。我上次分享了一个现象,现在很多挤地铁的女孩子在长时间站立看手机的时候,会不由自主的双脚内翻,即是足的外侧缘着地。然后回到中立位。然后再次内翻。为什么会出现这种情况,很多时候其实是她们的踝关节有过轻微的内翻扭伤。

       如何解决这种情况呢?当我们知道骨的一般构成之后,知道了骨与骨之间的相对位置,关节是由骨骼构成。我们通过触诊技巧就可以知道足踝的整体情况如何。配合这种触诊,我们就可以对踝关节的骨骼进行调整。我们知道,足的内翻外翻与距骨的位置有很大的关系。我们有一个距骨的四点定位方法,用我们术者双手的拇指食指四个指头卡住内外踝下方距骨的四个点,配合踝关节的屈伸。当踝扭伤发生的时候,距骨的位置往往是不对的,通过我们四个指头的慢慢引导,让距骨的活动,逐渐恢复到自己原有的位置上。距骨位置改变有两个原因,一是直接外力损伤,另一个就是长期的慢性的姿势不良导致的。这种姿势不良,最常见的就是开车的时候出现足的旋前外翻。我们开车的时候,常用右脚去踩油门和刹车。长期频繁的做足的外翻屈伸动作才能控制汽车,但是时间一长,比如开车一个小时以上,我们的右腿的小腿前侧肌肉就会保持一个紧张挛缩状态。维持了足的外翻状态。肌肉紧张无力,时间一长了,在上下楼的时候就会发生拉伤。这里有个现象,我们长期处于外翻位的时候为什么会出现内翻崴脚?因为我们的足外翻位的时候,跟骨偏歪,足弓支撑的三点结构不稳,出现足的向内旋前的状态,外侧肌肉韧带会更加无力,人体就会自主的多做旋后的动作去维持足的平衡,当上下楼不稳定状态发生时,主动的旋后动作不能够被软弱无力的外侧组织限制,这时候,内翻损伤就会出现。

       当病人来到我们面前的时候,我们首先要去查体,观察一下骨关节有没有损伤。没有损伤就去处理肌肉。说到骨关节,先说几个比较重要的骨关节触诊方法。

       这幅图所触诊的是前外侧的骰骨。如果用手去触摸,发现骰骨向下塌陷,说明前侧横弓也是塌陷的。为什么呢?因为它的稳定性构成了踝关节的稳定性。他和其他跗骨构成一个拱形的结构,如果它塌陷了,构成我们足弓的拱形也就塌陷了,踝关节就会随之失稳。说到骰骨,不得不提足舟骨,它与骰骨构成一个拱形,就是我们的横弓。当我们足外翻位的时候,我们的骰骨也是个点头位的,而舟骨与骰骨一起构成了一个类似于门的合页的联动结构,当我们的骰骨向内点头,我们的舟骨外侧缘也会随之向内向下点头,舟骨的内侧就会翘起。这时候骰骨和足舟骨骨的结构都塌陷了,通行于这两块骨头上下的肌肉肌腱的位置也会改变,出现内侧纵弓的塌陷。另外,胫骨后肌附着在舟骨前下方,当我们的舟骨翘起来,就不会对胫骨后肌有比较直接的牵拉,胫骨后肌进一步紧张,加剧了足部旋前,内侧纵弓随之塌陷。当地面不稳的时候,我们内翻肌群会更用力收缩,外侧肌肉紧而无力,也容易出现内翻崴脚损伤。

       大家看这幅图,比较明显地解释了我上面的一段话,这幅图也可以看到舟骰关节。而舟骰关节的位置也会影响距骨的活动位置。为什么呢?因为舟骰关节在距骨的前下方,相当于距骨的门,而胫腓关节相当于距骨的屋顶,如果舟骰关节异常位置,或者塌陷的话,距骨就很容易向前跑。当我们足背伸的时候距骨向前滑动,影响到我们的距上关节,这时候我们可以做一个背屈牵伸的手法,也可以做一个俯卧位鞭甩的手法,去调整距上关节。这是两种比较常用的距上关节调整手法。

       我本人是从事正骨专业的,所以更多的时候还是从骨骼的角度去考虑的多一点。我们直观的去看,低足弓也就是扁平足的人,他的足背骨骼是平的,而高足弓的人正好相反,他的足背是鼓起来的。大家观察一下长期穿五指鞋的人,他的跖骨与楔骨、楔骨与舟骨之间,都会有比较明显的隆起。这时候,我们直接可以处理,将隆起平复下去。而扁平足的人就比较复杂,我们得先看一看他的足部的X线片子,看她是不是有锁扣结构,这个看片的技巧我会在线下课程中给参加课程的同学们详细说说。

       简单说一下锁扣结构。大家都知道,我们的关节都有凹凸面,很致密的连在一起,通过骨性结构,传递力学关系。所以就得分析X线片来看看,先天性扁平足的人也有机会通过手法和训练相结合,达到恢复正常足弓的可能。这与后天学习长辈不正确的走路姿势有关系,需要询问家族史。通过手法给予支撑,然后训练使之稳定,达到一个恢复的可能。

       说到扁平足,还有一个现象要注意,扁平足的人,很容易发生跟腱损伤的。为什么呢?因为我们的跟腱经过跟骨后,附着于跟骨底,与跖筋膜相连接,当扁平足发生了,足底筋膜是无力的,这时候,所有的压力牵扯力量都会沿着足跟跟腱传递,产生蠕变效应,跟腱纤维会逐渐撕裂,最终出现跟腱损伤。对于这种问题,我们要先看看他的骨性结构能不能去调整。如果可以调整,进行正骨调整,然后用肌效贴固定以及弹力带固定。

       介绍几条直接能影响我们纵弓的肌肉。很重要的一条肌肉是我们的胫骨前肌,他最大的功能就是上抬我们的第一跖骨,它位于我们的小腿前外侧。还是以开车举例,长期开车,足外翻状态,我们的胫骨前肌会紧张挛缩,影响我们的第一跖骨上抬,这样我们内侧足弓的压力就会更多的压在我们的第一跖趾关节关节面上。进而诱发拇指外翻的出现。拇外翻是我们足部旋前以后出现的比较明显的问题。所以拇外翻不是单纯的足趾受压变形,也可能与我们的踝关节的位置有关系。当我们的踝关节不稳了,足部就会出现过度的旋前。劳累的时候,也会因为足部屈伸不够,横向的运动增多,然后旋前的加剧,导致了拇外翻的出现。

现在简单介绍一下,我们足部的一些功能。

       我们的足可以背屈20度,也可以趾屈50度。为什么呢?看他的解剖结构,距上关节中,距骨面的活动角度大慨是140度到150度左右。而远端胫腓关节构成90度左右的面,两个面相减,就得出了足背屈趾屈的活动角度。

       上面几副图依次是足的内翻外翻、足趾的趾屈背屈活动角度。除了纵向的屈伸,我们的足还可以做轴向的旋转,这需要我踝关节的旋转帮助。

       上面就是我们足的一些正常活动角度,知道了正常角度,我们就可以判断出异常角度的发生。下面我介绍一下一些异常姿势不良导致的我们的足的问题。

       刚才谈到了拇外翻,这与我们的足的旋前相关,如何简单的判断旋前还是旋后呢?旋前是一个复合动作,由我们的足趾屈外翻外展构成,而旋后就相反,由我们的足的背屈内翻内收构成。低足弓旋前多见,高足弓旋后多见。当然这只是一个简单的记忆方法,不一定准确。旋前我们见得很多了,旋后主要是神经系统疾病导致神经肌肉控制失常以及并发症出现,或者中枢神经问题导致高张力的诸如马蹄内翻足的出现。

       今天简单说一下旋前。旋前不光会引起我们的拇外翻,还会引起足底筋膜炎。根据足底筋膜的附着位置的不同,足底筋膜炎可以分为三类。即内侧足跟的足底筋膜炎,中间足跟的足底筋膜炎以及外侧足跟的足底筋膜炎。当一个患者来就诊的时候,我们首先要了解到他的疼痛的部位,疼痛的性质,疼痛的大小。观察皮肤有无红肿,查看神经反射,询问既往史。观察静态活动范围,动态活动范围,重力位活动范围,去重力位活动范围以及拮抗时足踝的活动范围。拮抗的同时还要检查肌力的问题。

       言归正传,针对内侧足底筋膜炎,我们要看是否有旋前,因为正常情况下,我们的跟骨休息位会有一个4度到5度的内倾。如果以跟骨中立位作为足底筋膜拉力100%的话,那么这个时候,随着跟骨的内倾,足的旋前,足底筋膜的拉力会达到150%。就会慢慢被拉长,出现跟骨内侧韧带附着点的撕裂,出现内侧的疼痛。

       下面说说中部跟骨的疼痛,这种类型的足底筋膜炎多是由于长短腿的原因引起的。不管是功能性的长短腿,还是结构性的长短腿。长腿的一个跟骨受压增大,另外舟骰关节也会塌陷,引起足弓的塌陷,拉扯足底的筋膜出现中部的炎症刺激,产生疼痛。另外还有前足的过度外翻,也会引起跟骨中段附着的足底筋膜炎症出现。

       最后,外侧端足跟痛,就要去找高足弓。高足弓时候,我们的足去做旋后的动作,这个时候原本基本平行地面的外侧足底筋膜就会被相应拉长,产生疼痛。

       以上是三种不用部位的足底筋膜炎产生原因,那么如何去治疗?当一个足底筋膜炎患者来了之后,我们首先还是检查他的足的骨性解剖结构。当我们能调整的时候,先进行正骨调整,让后再进行康复训练,可以达到事半功倍的效果。不然患者会因为结构性问题而放弃足底小动作的康复训练。

       刚才简单的提到了拇外翻,拇外翻主要产生的原因就是足底内侧纵弓塌陷,足的旋前所致,为什么出现旋前,又与胫骨前肌有关。我们知道让足外翻的主要肌肉是腓骨长短肌,而腓骨短肌又与胫骨后肌相互拮抗。腓骨短肌止于第五跖骨基底部。他的紧张会引起第五跖骨的上抬,出现足的外翻,这时候内侧的肌肉无力,最明显的特征是足底内侧纵弓的后段会出现脂肪填充,脂肪球的出现预示着我们的足弓即将塌陷。

       腓骨长肌以及短肌的无力就会影响到胫骨前肌,当我们的足部过度旋前,胫骨前肌的止端出现过度牵拉,出现胫骨前肌的松弛。这时候,内侧纵弓塌陷,重力重新分配到足跟、足底筋膜以及第一跖骨,时间一长就出现拇外翻,足底筋膜炎以及跟腱炎。

       当我们的第一跖骨被拉起来,重力向第五跖骨分配,但是第五跖骨无力,身体代偿,出现第五跖骨的旋转,有的人可表现为前足的肥厚变宽,但是当我们的前足也不稳的时候,我们的前侧横弓也会随之塌陷。横弓塌陷了,就会出现前脚掌过度的用力摩擦,从而出现胼胝,就是我们俗称的老茧。老茧的出现加我们穿紧的鞋子,就会是我们的足趾出现锤状趾、爪状趾或者莫多氏神经瘤的出现。

       治疗办法最好的就是早期发现,早期解决。不要留到最后在解决,不要因为年轻,就不把疾病当回事,因为现在统计调查发现,我国拇外翻以及椎间盘突出的发病率呈年轻化的趋势。是年轻人不重视的结果。我们一定不要把今天的债留到明天。如果有结构方面的问题,我们就通过调整结构来解决,如果没有结构问题,我们就可以松解肌肉筋膜并加以训练,知道了得病的原因,训练动作我们自己都能设计。举例来说,还是上面开车的例子,我们的足外翻,外侧肌肉紧张,内侧无力,如何去解决?首先松解外侧肌肉,接着松解内侧胫骨后肌的位置。我们知道顺着肌肉走行可以让肌肉变长。相反,横拨肌肉可以使肌肉变短。我们的目的是恢复肌肉的活力和弹性。总结一下就是先调结构,再松肌肉,最后训练。

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