医案：中风病人的真武汤证

作者：程永民

医案练习：男，70岁，三天前头重头昏，头晕厉害，恶心，苔白厚腻，脉弦滑，开方吃药后无效，病情加重住院，检查是急性脑干梗死。刻诊：意识模糊，精神萎靡，喉中痰鸣，检查身体时脖子僵硬，体表皮肤发凉，舌暗淡，苔白厚腻，脉沉滑弱，腹诊小腹软，小腹凉，大便两天没有解。

1.释证

头晕厉害-存疑，

恶心-里，

急性脑干梗死-瘀血

意识模糊-可能是中风，

精神萎靡-津液虚，

喉中痰鸣-痰饮，

检查身体时脖子僵硬-津液虚，

体表皮肤发凉-能量弱，

舌暗淡-瘀血，寒，

苔白厚腻-水湿，

脉沉滑弱-里，阴，

腹诊小腹软，大便两天没有解-能量不足排便。

小腹凉-寒，

2.辨证

头晕恶心，苔白厚腻，喉中痰鸣-水饮，

脉沉滑弱，体表凉，阴证；

脑干梗死，意识不清，中风瘀血；

脖子僵硬，津液虚；

阴阳：脉弱为阴

表里：表

虚实：津液虚有水饮

寒热：寒

3.抓大局

水饮牵制了能量上行

4.开方

附子15 白芍20 茯苓50 白术50 干姜15 半夏15 厚朴30 桂枝20 川芎20 当归20 大枣30 炙甘草15葛根45

【作者处方：附子10生姜10 白术30 茯苓15白芍10半夏10厚朴10苏叶10 葛根30桂枝10炙甘草5大枣10麻黄10

第二天脑子清楚了，说话不清嗓子有痰，大便通，右半身不能动。

三天后说话清楚了，喉中痰鸣少，原方去半夏厚朴汤，合大续命汤。服药三周。】

点评：

1.辨证大方向可以。喉中痰鸣，如果痰不易排出，咽部异物感，和梅核气类似，可以考虑半夏厚朴汤，半夏降逆，厚朴理气，苏叶去痰；半夏陈皮也类似，桔梗宣散帮助向外排痰。冬瓜子薏米去痈脓，考虑了肺痈。头晕，苔白腻，痰鸣，是痰饮。

2.辨证大方向可以。用药有桂枝，加大大循环的力量。阴证有水饮，振振欲倒地，是水饮证。白芍向下的势能可以帮助向下利水。如果水饮是大局，茯苓白术剂量要大一些。

3.基本同上，寒性的瘀血可用川芎当归，不寒的可以用丹皮桃仁。

4.小腹凉为寒。虚实是夹杂的，津液虚有淤堵。真武汤部分看一看。

5.辨证大方向可以。大局是水饮，利水的药剂量可以大一些，用了半夏细辛也对痰饮有帮助。

6.辨证大方向可以。干姜细辛可以利水，麻黄疏通孔窍，有效。麻黄附子细辛汤证、真武汤证书上部分读一读。水饮证明显，利水药的剂量要到位。

7.这次的辨证开方可以。咽部痰饮，半夏厚朴汤、射干麻黄汤部分看一下。

8.重点考虑瘀血了，其实痰饮水饮是大局。再整体辨证思考一下。

9.辨证大方向可以。病人脑干梗死，中风病人有瘀血，可考虑瘀血。也可以根据大局先去痰饮，痰饮去了再考虑瘀血。

人人学医，天下无病。