带你了解高血压——原发性高血压的体征诊断

高血压病是世界上最常见的慢性疾病，据新最新统计结果，我国约有2.6亿高血压患者，在18岁以上的成年人群中，高血压的患病率高达24%。

原发性高血压即不明原因的血压升高，又称高血压病，占高血压人群的95%以上。无基础疾病者称为原发性高血压。

高血压病是最常见的心血管疾病之一，也是导致人类死亡的常见疾病（如脑卒中、肾功能衰竭、冠心病、心力衰竭等）的重要危险因素。原发性高血压是多因素疾病，与家族遗传，生活方式，环境等因素相关。

体 征

(1)血压升高是本病最主要的体征。心界可向左下扩大：可闻及主动脉瓣第二音亢进，部分高龄者可呈金属音，或者有第四心音，主动脉收缩早期喷射音。若患者伴有靶器官受损，可有相关体征。

(2)高血压时，检查眼底可见有视网膜动脉变细、反光增强、狭窄及眼底出血、渗出等；检查颈、腹部有无血管杂音，以及颈动脉、上下肢及腹部动脉搏动情况，注意腹部有无肿块、肾脏是否增大等，这些检查有助于鉴别继发性高血压。

(3)部分患者存在腹型肥胖，体重明显超重，体重指数（BMI）均值升高\[BMI＝体重（kg）/身高²（m²）\]。

检 查

(1)实验室检查：腹型肥胖者可有胆固醇、低密度脂蛋白等指标升高；尿液检查早期可呈阴性，随后可出现β2微球蛋白增高或有少量蛋白尿和红细胞；晚期可有大量蛋白尿、尿中有红细胞和管型，尿浓缩和稀释功能减退、肾小球滤过率降低，血肌酐和尿素氮增高。

(2)胸部X线检查：可见主动脉结突出，后期患者并发高血压性心脏病时，有左心室增大，合并心衰时，可有全心增大。

(3)心电图检查：早期可正常，晚期并发高血压性心脏病时可有左心室肥厚或伴劳损征象。

(4)超声心动图检查：早期可无改变或仅见主动脉增宽，晚期并发高血压性心脏病时可有左心室肥厚、顺应性降低、左室舒张功能减退，合并心衰失代偿期，可有心腔增大，心室肌变薄，左室射血分数下降。

(5)动态血压监测：即在24小时内，每隔30分钟自动连续测量血压和心率。此项检查目前尚无统一的正常值，故并不主要用于诊断，其应用的主要目的在于：

①排除“白大衣性高血压”：即在医疗机构内检查血压升高，但在医疗机构外测量血压正常。

②了解血压昼夜模式：正常人血压有昼夜波动性。动态血压曲线呈双峰谷，即夜间血压最低，清晨起床后迅速上升，在上午6～10时及下午4～8时各有一高峰，继之缓慢下降。原发性高血压患者的血压昼夜模式即可与正常人相同，也可不相同，后一种情况多反映靶器官损害的程度较重。目前认为靶器官损害的程度与24小时动态血压参数相关而与偶测血压不相关。

③了解心绞痛发作（即高血压Ⅲ期）时的心率与血压的乘积，为心绞痛分型提供依据。

④评价降压药物的疗效，评价的主要指标是谷、峰比值，即服用降压药物后，最大的降压效应（血压最低值，称谷效应）与最小的降压效应（血压最高值，称峰效应）二者之间的比值应<50%。

诊断要点

(1)在非药物状态下，3次或3次以上非同日多次重复血压测量均超过140/90 mmHg。动态血压监测可进一步明确诊断。

(2)既往有高血压史，即使服药后血压降至正常水平，仍可诊断高血压病。

(3)高血压病的诊断应包括：①确认高血压，即血压是否高于正常；②排除症状性高血压；③高血压分期、分级；④重要脏器心、脑、肾功能估计；⑤有无并发可影响高血压病病情发展和治疗的情况，如冠心病、高脂血症、高尿酸血症、慢性呼吸道疾病等。

(4)高血压的分级：

• Ⅰ级：收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg；
• Ⅱ级：收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥100mmHg；
• Ⅲ级：收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg。

估计合并危险因素的数量和是否合并靶器官损伤，又细化为低危、中危、高危和很高危。

鉴别诊断

主要跟继发性高血压相鉴别，对突然发生的明显高血压（尤其是青年人），高血压时伴有心悸、多汗、乏力或其他一些原发性高血压病不常见的症状，如出现上下肢血压明显不一致，腹部腰部有血管杂音的患者应考虑继发性高血压的可能性，须作进一步的检查以鉴别。

此外，也要注意与主动脉硬化、高动力循环状态、心排血量增高时所致的收缩期高血压相鉴别。

高血压患者均应作尿常规、肾功能、心电图、胸部X线检查、超声心动图、眼底检查、肾脏彩超等以了解重要脏器的功能，除有助于诊断病情外，也有治疗的参考价值。醛固酮：肾素活性比是目前筛查原发性醛固酮增多症最准确、最可靠的方法。

本文图片来源摄图网

作者介绍

陈彭生

徐州市中心医院

心内三科 副主任医师

简介：医学硕士，博士在读，2006年本科毕业于南京医科大学临床医学专业，2014年硕士毕业于南京医科大学心血管内科专业。2020年攻读南京医科大学心血管内科博士学位，导师李春坚。擅长冠心病，高血压病，心力衰竭等疾病的诊断和治疗，尤其擅长冠心病的介入诊疗，2021年获得国家级冠心病介入培训证书。目前主持徐州市科技项目一项，以第一作者身份在Frontiers in Pharmacology，Scientific Reports，Plos One，《中华心血管病杂志》等国内外期刊发表论文数篇。

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