人不能因为害怕失去，就不去拥有。死只是一个结果，怎么活着才是最重要。
——熊顿《滚蛋吧！肿瘤君》
满面痛楚的老先生
2019年4月28日上午10点多，一位65岁，家住湖北十堰的男病人被收治到我院住院部。老先生较虚弱，左眼睑下垂，满面痛楚。他爱人立在身旁，手里拿着的是一个装着呕吐物，用塑料袋套着的碗。另一旁立着个戴大大眼镜，高高白净偏瘦的女孩，应该是女儿。
“医生，我疼！” 哇！一口带着胆汁的呕吐物，吐到碗里。
“从什么时候开始不好的？”我问。
白净女孩回答：“大约19年2月春节时，我带他去厦门玩，当时先有感冒，后出现右下肢疼痛，疼痛约几天后逐渐改善，回家后又出现左上肢颈部、肩部及手臂疼痛。”
据悉，老先生平时有高血压，3年前有过脑梗死。治疗后没有遗留后遗症。此前，女儿已经带老先生到C医院骨科看过，检查过颈椎，说颈部、肩部的疼痛是颈椎病引起的，还在外面做了几次针灸，可疼痛一直也不缓解。
这一两周，情况持续恶化。
老先生看东西有两个影子（复视），这几天又呕吐的厉害，什么都吃不下，好不容易在B医院约了个CT，说是脑梗塞，后转至H医院就诊，需要住院，就联系到这边来了。
是肿瘤吗？
住院后，常规查体发现，老人左眼睑下垂、左眼内收、上视、下视均受限，右眼外展位不到边。左面部下1/3浅感觉减退。伸舌偏左，四肢肌力稍减退，膝、踝反射减弱，左肩有轻度压痛和阵发性疼痛，疼痛剧烈，阵发。
CT报告显示，左侧海马区异常密度。看着虚弱的病人和各项病史和查体，诊断思路迅速在我脑中浮现：脑干脑炎？多颅神经炎？CIDP？副肿瘤综合症？多发性骨髓瘤？
可以明确的是，病人肯定不是脑梗塞，而目前疾病诊断不能确诊，中枢系统、外周系统均有受累的疾病，考虑代谢、炎症和肿瘤等，只能针对呕吐等症状，进行对症治疗。
在和家属沟通后，决定给老先生进行更多检查，包括各项血、各器官彩超等常规检查，增强MRI、腰椎穿刺术(并要外送肿瘤医院脑脊液脱落细胞)、脑电图等。如果是肿瘤，那就麻烦了。病人女儿很聪明，理解力及逻辑思维很强，积极配合检查和治疗。
头颅磁共振检查
左侧海马区信号异常，并异常强化
其他检查报告
腰穿提示白细胞增高、磁共振提示颅内异常强化病变、脑脊液内发现变异白细胞。
（向下滑动查看更多......）
确实是肿瘤……
是肿瘤吗？初步判断，老先生身患肿瘤的可能更大，像骨髓源性？可能是中枢系统白血病？进一步和家属沟通，给出建议，若是骨髓源性肿瘤，需要做骨穿等检查，建议去RJ医院门诊先看看。但感染性疾病仍不能排除。
老先生女儿此时的态度还是挺积极的，要求对症止吐治疗。
主治医师、主任医师查房综合评判，也同意诊断偏向肿瘤观点。建议跟Bickerstaff脑干脑炎相鉴别，必要时外送Gq1b，GM1抗体，同时排查其他器官肿瘤情况。若无激素禁忌症，可加用小剂量激素，改善多发性周围神经炎的症状。
再过了几天，剩余的几个验血结果也出来：乳酸脱氢酶增高、白蛋白及血红蛋白减低：恶性肿瘤+1分。
Tips：乳酸脱氢酶临床意义要结合疾病诊断，其增高主要见于心肌梗死、肝炎、恶性肿瘤、肺梗塞、白血病、溶血性贫血、肾脏疾病、进行性肌萎缩等；白蛋白及血红蛋白减低，提示有营养消耗。
最后经过H医院的W教授会诊，认为80%可能为恶性肿瘤。建议做PET-CT，明确其他器官及肿瘤转移情况。如有条件，可做骨穿。积极查找肿瘤原发病灶。
Tips：PET-CT是最高档PET扫描仪和先进螺旋CT设备功能的一体化完美融合，临床主要应用于肿瘤、脑和心脏等领域重大疾病的诊断。
最终检查报告诊断脑脊液找到异型细胞。自此，病人“肿瘤”诊断已坐实。
爸爸走了
仅仅2天的时间，从外院诊断“颈椎病、脑梗塞”到确诊“肿瘤”，这对病人、病人家属来说是极其残酷的事实。
病人女儿很坚强，从头到尾都用积极态度面对，一个人扛下了所有压力。五一放假期间，病人女儿至R医院血液科咨询，告知需要寻找原发肿瘤并有病理，希望外科积极帮助寻找。
最终PET-CT结果示：考虑肿瘤原发在乙状结肠；腹腔内浆膜、腹膜后淋巴结多发转移；骨转移、脑转移、软组织、心包多发转移。
PET-CT检查结束后没过多久，老先生就出现双眼球活动固定的情况，病情又加重了。病人女儿至上海市肿瘤医院就诊3次，被告知病情较重，建议姑息治疗。骨痛实在痛的受不住时，给老先生加用了止疼药。
接着做肠镜检查，未发现乙状结肠内有异常病变，肠镜医生说不排除有粘膜下层病变。此时，老先生已经出现腹胀、腹水，加用白蛋白及利尿剂。
检查继续，淋巴结彩超提示：左侧锁骨淋巴结、腋下淋巴结、左侧股骨沟淋巴结多发淋巴结肿大。拟联系外科行淋巴结病理活检，综合患者病情及淋巴结多在大血管以下，未行淋巴结活检。
这时候，老先生双腿、足水肿严重。经过再三考虑，老先生一家在5月18日自动出院，这时，距离4月28日入院仅仅过去20天。
5月21日，老先生因发热至C医院急诊。
5月30日，老先生女儿发来消息：“我爸爸走了”
写在最后
仅仅一个月的时间，疾病发展如此凶，死神到来如此快。
纵观疾病诊断和发展过程，病人、家属、医生都如此渺小，在很多方面都无法选择，也没有选择。现代医学带来的仅仅是明确疾病诊断、评测疾病程度，预测疾病发展、控制疾病症状。
我突然想到1915年死于结核病特鲁多医生的墓志铭，医学存在的意义仅仅是，“有时是治愈；常常是帮助；总是去安慰”。
虽然医学发展很迅速，但100年前总结的医学名言，目前仍适用。医生存在的意义，或许仅仅是帮助人们更好的认识、理解、接受疾病的本质。
谨以此文，送给我的病人，5月30日因肿瘤离世的老先生。天堂没有癌痛、天堂没有疾病。
武玉军 主治医师
解放军第905医院 神经内科
章悦 主治医师
复旦大学附属华山医院神经内科
简介：章悦，男，1981.07出生，1999年考入复旦大学医学院（原上海医科大学）七年制，2006年神经病学专业硕士毕业进入复旦大学附属华山医院神经内科工作，2011年晋升为主治医师，2014年复旦大学上海医学院神经病学博士毕业。
专业方向：癫痫，神经遗传病及神经内科各类疑难杂症。目前为华山医院神经科主治医师。
联系客服
