持续一周高热不退，幕后真凶竟然是肝脓肿

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导读

患者，男，58岁，因持续高热伴后背疼痛就诊于当地医院，给予抗感染治疗一周，体温无下降，并逐渐出现乏力、纳差、恶心、呕吐等症状，因病情加重到我院就诊，经过详细询问病史，血液、CT、B超等细致检查，发现血白细胞明显升高，肝脏上有低回声/低密度病灶存在。

最终确诊为肝脓肿，经过积极抗感染及对症、穿刺引流等综合治疗，患者病情逐渐控制，体温恢复正常，脓肿缩小。

肝脓肿是细菌、真菌等病原体侵入肝脏引起的化脓性感染。若不积极治疗，可以引起败血症、感染性休克，甚至脓肿破入腹腔引起腹膜炎，病死率可高达10%～30%。

 

按照病因，肝脓肿分为以下三种主要类型：

◆ 细菌性脓肿，通常是微生物所致感染，约占80%；

◆ 阿米巴性肝脓肿，由溶组织阿米巴引起，约为10%；

◆ 真菌脓肿，常由念珠菌属所致，占比低于10%。

今天，我们重点来介绍下肝脓肿的最常见类型——细菌性肝脓肿。

 

临床表现

细菌性肝脓肿多无典型临床表现，急性炎症期常被原发病所掩盖。该病一般起病较急，由于肝脏血运丰富，一旦发生化脓性感染后，大量毒素进入血循环，引起全身脓毒性反应。主要临床表现如下：

 

1、寒战和高热：

多为最早症状，也是最常见的症状。病人在发病初期骤感寒战，继而高热，发热多呈弛张型，体温在38～40℃，最高可达41℃，往往伴大量出汗，脉率增快，一天可数次，反复发作。

2、肝区疼痛：

炎症引起肝脏肿大，导致肝包膜急性膨胀，肝区出现持续性钝痛。出现的时间可在其他症状出现之前或之后发生，亦可与其他症状同时出现。

脓肿早期为持续钝痛，后期常为锐利剧痛。

3、乏力、食欲不振、恶心和呕吐：

由于伴有全身性毒性反应及持续消耗，乏力、食欲差、恶心和呕吐等消化道症状较为常见。

4、体征：

肝区压痛和肝大最常见。晚期病人可出现腹水，这可能是由于门静脉炎以及周围脓肿的压迫影响门静脉循环及肝功能受损伤以及长期消耗致营养不良和低蛋白所致。继发于胆道梗阻的病人，都伴有黄疸。

其他原因的化脓性肝脓肿，一旦出现黄疸，则表示病情严重，预后不良。

临床诊断

细菌性肝脓肿的临床症状和实验室检查均缺乏特异性，导致快速诊断较困难，尤其是一些起病隐匿的患者容易被误诊、漏诊。

对于细菌性肝脓肿的诊断既要结合临床表现、各项实验室结果和影像学检查，也要动态观察病情。

 

1. 实验室检查

细菌性肝脓肿常见的实验室异常指标为白细胞、中性粒细胞等，其中74.5%~91.0%患者的白细胞计数升高，约95%患者的中性粒细胞升高。

 

2. 影像学检查

影像学技术的进步降低了肝脓肿的死亡率，各种影像学技术在其诊断效用方面具有不同的优势和限制。

 

超声：超声（敏感性，80-90％）显示具有不规则形状边界的低回声区。由于超声检查无创性、可重复进行动态观察，故已成为临床上首选的影像学诊断方法。

 

CT：随着多检测CT技术的发展，图像质量得到了显著改善，从而提高了检测准确性。CT诊断肝脓肿的准确性可达95%-100%，可检出脓肿小于1cm的病灶，主要表现为单个或多个圆形或卵圆形低密度病灶，病灶经增强后较平扫更清楚，表现为脓腔壁的环形增强。

作者介绍

黄杨卿

副主任医师 医学博士

简介：毕业于第二军医大学，于东方肝胆外科医院工作10余年。现为上海市公共卫生临床中心肝胆外科主任。兼任中国医师协会肝癌专业委员会委员；中国肝癌门静脉癌栓联盟理事；上海市抗癌协会肝胆肿瘤综合治疗委员会委员；上海市抗癌协会胆道肿瘤专业委员会委员；上海市中西医结合学会第七届肝病专业委员会委员。