有人说，神经内科，是最容易收到疑难杂病和奇葩病人的科室。于我而言，科室所遇之人、之事往往不仅如此，这里也是最容易看清疾病本源的地方。《小竹医记》，聚焦神经内科众多病例，从病例透析事件，追溯病因，探索病例背后的故事。
你知道急性进展性卒中吗？
大家都知道脑梗死是脑部的供血动脉闭塞引起的脑组织缺血、缺氧，继而坏死。因不同部位脑组织的功能是分区的，当梗死发生后，影响到那个区域就会导致相应不同的区域症状。
病人发病后会出现诸多不同的症状，包括偏瘫、失语、书写障碍、偏盲，甚至会呛咳、吞咽困难等等。大部分病人症状是一种或者是一类症候群，但有一种梗死比较特殊，它会持续进展，症状也会逐渐叠加、加重、进展。
这种特殊类型的梗死叫——急性进展性卒中。
急性进展性卒中是急性缺血性卒中的亚型，这种脑梗死通常在发病后一周内神经功能缺损症状逐渐加重，病情进展较快。这种类型的脑卒中概念及定义在医学上并没有统一的说法。国外及国内的临床指南都没有界定和定义。
有学者这样描述：当缺血性脑卒中发作时神经功能的缺失症状较轻微，但症状并没有经过治疗及处置而停止，而是渐进性加重，大多数在48小时内不断进展，甚至出现较为严重的神经功能缺失，甚至是死亡。
急性进展性卒中的发病机制比较复杂，是临床治疗中，较为棘手一类缺血性脑卒中，也是脑卒中里的世界难题。
一个典型案例
下面我们就一例典型的急性进展性卒中的病例来给大家科普下此种疾病。
刘老已经近80岁的人了，但他仍是一个科技宅，每天在家喜欢做的事，就是摆弄他的电脑和手机，在自己家的工作台上，可以看到有几十部手机摆在展示柜里，两个“带鱼屏”的电脑也彰显刘老对科技的追逐。
他会给前来看自己的好朋友们，介绍展示柜里手机的功能，性能，发布时间。闲暇时他还会给有需求的亲戚、朋友的电脑做系统。
但“科技宅”的人都有个共性，就是不活动，整天坐在电脑旁，聚精会神的研究一些难题，有时候连饭都懒得吃。
体力活动少，久坐会显著增加代谢性疾病的风险，比如肥胖、糖尿病、高血压等等。果然在最近的社区体检中，刘老的身体出现了问题，血糖和血压都增高，确诊为糖尿病和高血压的他，不得不加用拜新同、缬沙坦来控制血压，格列齐特缓释片、二甲双胍片来控制血糖。
然而生了这些代谢性疾病并没有完，2020年8月底，刘老出现头晕、走路不稳，当时出现此类症状后，未予以重视，9月底刘老开始头晕加重，走路也跌跌撞撞，时不时地有呕吐。刘老仍在家挺着，未就医。
10月3日凌晨3点，刘老在睡觉起来上厕所的时候，一下子跌倒在卫生间，当时右侧肢体无力，老伴听到声音后，赶紧将其搀扶到床上，这时候的刘老还出现了言语含糊等症状。
第二天早上9点，症状不缓解的刘老被送到附近医院，在医院里，虽然积极应用阿司匹林+波立维抗血小板凝集等药物来预防梗死加重，但右侧肢体无力仍持续进展，刘老很无奈，仅仅2天的时间，右侧肢体无力完全瘫痪，言语也逐渐发展到了失语状态。
10月5日刘老被送往我院，虽然加用抗凝、扩容、改善侧枝循环等治疗，但症状仍无任何改善，并进展加重。很快，左侧肢体也出现了瘫痪，意识状态也从清醒-嗜睡-浅昏迷-中昏迷，最后到深昏迷。
最后呼吸节律及频率都出现了问题，不得不气管插管，用呼吸机辅助呼吸，病危在即。
脑干病灶逐渐进展，
首先是左侧—右侧—最后双侧都累及
急性进展性卒中如何预防？
刘老的脑中风是一个典型的急性进展性卒中。根据文献统计，在所有脑卒中患者中，大约有12-24%脑卒中的病人会发生进展性卒中。
▲进展性卒中病因及机制可能和以下因素相关：
血栓逐渐生长，累及到附近的穿支动脉血管，导致其闭塞。
动脉内出现原位的狭窄，当斑块扩大会使得动脉进一步闭塞。
梗死后出现脑水肿，压迫附近血管，使得症状加重。
全身基础情况较差，比如心肺功能不全，电解质紊乱，继发脑组织灌注不足，从而使得梗死加重。
▲进展卒中的危险因素包括病人的血压、血糖、感染程度、免疫反应、营养状况较差等等。
▲如何判断进展性卒中什么时候进展？什么时候停止？这对于临床医生是极其困难的。我们可以通过各类影像学检查来评估，病人会引起进展性卒中：
头颅MRI及CT可以准确的发现病灶的大小，位置，发生的过程，斑块的分型，评估核心梗死的半暗带大小。
CTA，DSA可以明确病灶的责任血管。
CTP，MRP等灌注成像，可以看到缺血脑卒中的范围。
对脑卒中进行TOAST分型，也可以预测其加重的可能。
▲关于急性进展性卒中的疾病预防：
首先避免医源性的加重。比如大动脉粥样硬化性脑卒中，不可以急骤的降血压，脱水和强化扩血管，这会减少脑血管灌注，加重脑组织缺氧。
若出现全身其他脏器的感染及水电解紊乱，要及时处理，避免因全身状态较差而引起低血容量的发生。
发现责任血管狭窄要积极治疗及处理。比如置放颈动脉支架等。
其他包括积极的在溶栓时间窗急性静脉溶栓，桥接取栓，清除自由基，开通侧枝循环，抗血小板、抗凝、降脂等药物的及时应用，也可以预防其症状加重。
最后总结：（1）在脑梗死发生后及临床治疗中，细致入微地观察患者病情非常重要。（2）需要及时复查影像学等相关检查。（3）脑梗死发病机制的判断病人的预后尤其重要，比如心源性梗死，动脉夹层等病因，各类型治疗和处置均不相同。（3）需要对病人进行适合的个体化治疗方案。 最后提醒所有人，急性腔隙性脑梗死同样也会进展加重。
作者介绍
武玉军 主治医师
解放军第905医院 神经内科
章悦 主治医师
复旦大学附属华山医院神经内科
简介：章悦，男，1981.07出生，1999年考入复旦大学医学院（原上海医科大学）七年制，2006年神经病学专业硕士毕业进入复旦大学附属华山医院神经内科工作，2011年晋升为主治医师，2014年复旦大学上海医学院神经病学博士毕业。
专业方向：癫痫，神经遗传病及神经内科各类疑难杂症。目前为华山医院神经科主治医师。
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