前几天会诊一个患者，痰培养到肺炎克雷伯杆菌，对药敏的所有抗生素耐药。
胸水培养到念珠菌。呼吸系统念珠菌感染很少见，可暂时忽略。
第二次痰培养，也是同样夸张的肺炎克雷伯杆菌。
肿么办？
医学界的哥德巴赫猜想：培养到微生物是定值还是感染？
有一次，听一个湘雅医科大学的检验科教授讲课，他说：培养到微生物，是定值，还是感染，或者污染，要非常准确的判断，相当于医学界的哥德巴赫猜想！
经验丰富的医生，准确性高一点而已。
对于很多细菌，没有人可以接近99%的准确性。
《铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识》的观点值得反复学习
呼吸道分泌物，包括痰、咽拭子、气管吸引标本、保护性毛刷采集的标本及BALF（支气管肺泡灌洗液）等PA（铜绿假单胞菌）培养阳性，必须慎重评估其临床意义。
采集呼吸道标本时，应严格掌握痰标本的正确留取方法，如对患者进行充分培训，留取深部咳出的痰液，并尽量避免上呼吸道分泌物的污染。
1.患者是否存在肺部感染的临床与实验室表现，否有PA（铜绿假单胞菌）感染的危险因素。
如果患者一般情况良好，又没有危险因素，PA（铜绿假单胞菌）培养阳性多考虑为污染或定植，可以观察，暂不做抗感染处理，更多地采取感染控制措施。
但如果患者存在高危因素或已有下呼吸道感染的临床表现，应高度警惕PA感染的可能，再充分参考其他临床指标如痰涂片镜检和定量、半定量培养结果，C反应蛋白和降钙素原等综合判断。
2.患者在出现下呼吸道感染时第一次呼吸道标本PA（铜绿假单胞菌）培养阳性的临床意义较大，应结合临床危险因素进行分析是否为感染致病菌。
初始治疗采用不针对非发酵菌（铜绿假单胞菌等）的抗菌药物治疗过程中，治疗有效又反复培养出PA（铜绿假单胞菌），则应考虑为抗菌药物筛选的结果（其他细菌杀死，铜绿假单胞菌等有了生存空间）。
未经治疗的患者，如果与常见对抗菌药物敏感的致病菌如肺炎克雷伯菌、肠杆菌属细菌等同时培养阳性，则PA（铜绿假单胞菌）为定植菌的可能性大；
如果与MDR菌如耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)、鲍曼不动杆菌等同时培养阳性，前者又占优势，则需要分析各自定量和半定量培养结果，如果PA（铜绿假单胞菌）为低浓度培养阳性则定植菌的可能性大。
回到最初的问题：肿么办？
分析病情
1.患者之前住监护室，呼吸机治疗，现在脱离了呼吸机，搬入普通病房。说明病情在好转。
2.抗生素是痰培养药敏显示耐药的碳青霉烯（谈情没戏）。
显而易见，假如患者真的感染了广泛耐药的肺炎克雷伯杆菌，碳青霉烯就成了谈情没戏，病人就没戏了。
但是，最终的结局：谈情有戏，所以，痰培养的结果是定值，或者污染。
反复培养到，那一般就是定值。
和谐社会
和谐社会，一切和谐。
鉴于中国目前的医患关系，我确实不敢写就是定值。
My 会诊advice：病情好转，考虑定值，继续目前抗感染治疗；复查痰培养，规范采集标本；若病情加重，则给予多粘菌素、米诺环素等抗感染治疗。
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余情未了
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