呼吸重症：俯卧位机械通气

小小医生之有趣的医学

云南省一院孙丹雄

前言

       ARDS：急性呼吸窘迫综合症。

       特点：1.肺容积缩小；2.顺应性下降（有如气球的弹性阻力升高）；3.通气血流比失衡。

       重度ARDS[氧合指数<100mmHg]患者病死率高达46．1％。

       平常的呼吸机，病人平卧位，背部的肺组织经常受压迫，但是没有反抗。

       没有人会俯卧位，所以背部的肺组织几千年来一直受压迫。俯卧位通气，就是要解放背部受压迫的肺组织，让他们翻身当家做主人。

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       俯卧位通气治疗ARDS的病理生理机制：1.促进背部塌陷肺泡复张；2.改善通气血流比；3.改善呼吸系统顺应性；4.利于痰液引流；5.俯卧位时腹腔压力升高，回心血量增加。

2 适应症

      1.重度ARDS：Pa02／Fi02≤100 mmHg(PEEP≥5cmH20，Fi02i>0．6)。

           2.ARDS诊断早期：≤48h。

       我觉得，普通的办法不行，就上。

3 绝对禁忌症

       (1)尚未稳定的脊髓损伤或骨折(椎体骨折、骨盆骨折、多发骨折、连枷胸等)；

       (2)未缓解的颅内压升高；

       (3)严重的烧伤（我觉得看烧伤那里，万一烧伤前胸部呢

）。

4 相对禁忌症

       (1)腹部手术后；

       (2)腹腔高压；

       (3)孕妇；

       (4)头面部损伤；

       (5)血流动力学不稳定（俯卧位通气促进肺泡复张、改善氧合，从而降低肺血管阻力，降低右心室后负荷）；

      (6)气管切开。

5 效果评价

       60％～80％患者俯卧位通气反应性好。

       大部分指脉氧改善在俯卧位通气1 h之内，:仅少数患者俯卧位通气超过4 h才出现氧合改善

       肺CT是评估的好办法。

       PaCO2下降也提示俯卧位通气有效。

       PaO2／FiO2（氧合指数）升高≥20％提示俯卧位通气反应性好。

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       建议重度ARDS早期患者俯卧位通气时间每天16~20 h。

       要解放被压迫的背部肺组织，不容易。

7 停止俯卧位通气时机

(1)俯卧位通气4h后指脉氧未改善；

(2)心脏骤停；

(3)严重的血流动力学不稳定；

(4)恶性心律失常；

(5)可疑的气管导管移位；

(6)恢复仰卧位后PaO2／FiO2（氧合指数）>150 mmHg(PEEP<10cmH20)。

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       生命体征不平稳及动脉血气恶化立即恢复仰卧位。

9 并发症

       俯卧位通气并发症：

      (1)一过性氧合下降；

      (2)一过性血压下降；

      (3)气管导管堵塞或脱出；

      (4)导管脱出；

      (5)压疮；

      (6)呕吐；

      (7)镇静剂使用过量；

      (8)肾血管收缩。

      最常见并发症为气管导管堵塞或脱出。护士妹妹很重要。

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               杨柳岸，晓风残月。

视频

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