有趣病例65：咯血2年，肌钙蛋白升高，夜班要不要急诊查肺栓塞？

常记溪亭日暮，沉醉不知归路。

公众号：小小医生之有趣的医学

诗情

锦城虽云乐，不如早还家。

蜀道之难，难于上青天。

前言

夜班，要值好，不容易！

如何权衡急诊检查，难！

值夜班的就那么几个人，要是一有风吹草动就做各种急诊检查，各种急会诊，那夜班会变成白班！问题是，值夜班的就那么几个人啊！

什么情况？

D二聚体升高14倍！

D二聚体升高的原因太多了！常见的是原因是感染、外伤、血栓形成等。

病史

莫非肺栓塞了？

但是一看病史，反复咯血2年，表现为痰中带血！肺栓塞咯血2年比较少见啊！

另外，患者中年人，平素体健，没有肺栓塞的危险因素啊！

没有外伤，没有长期卧床，没有慢阻肺等等！

03 肌钙蛋白

患者血压正常，基本排除高危肺栓塞（以前的大面积肺栓塞）！

查个肌钙蛋白看看！肺栓塞也会导致肌钙蛋白升高。如果肌钙蛋白也正常，那么，就算是肺栓塞，也不是严重的肺栓塞！

半夜三更的，也不用行急诊肺动脉CTA。

结果很郁闷：肌钙蛋白稍微升高！

04 纠结

肌钙蛋白正常，晚上不用行急诊肺动脉CTA了！

值夜班，能不麻烦别人的，尽量不要麻烦别人！毕竟，人都是需要休息的！

患者没有心前区疼痛，心电图无明显异常，心肌梗塞依据不足！

假如肌钙蛋白明显升高，报危急值，那就非常有必要排查肺栓塞了！

但是，这个肌钙蛋白只是稍微有点升高，不一定是肺栓塞，过度劳累都会导致肌钙蛋白升高！

参考文献：中华医学会心血管病学分会,中华医学会检验医学分会.高敏感方法检测心肌肌钙蛋白临床应用中国专家共识(2014)[J].中华内科杂志,2015.

痰中带血，D二聚体升高，肌钙蛋白升高，肺栓塞肯定是要排查的，虽然没有明显的肺栓塞危险因素！

05 运气很重要

假如病人突然猝死，我没有排查肺栓塞，到时候大家都事后诸葛亮：早知道就要尽早做增强CT。

左思右想，算了！

血压正常，肌钙蛋白升高的程度很小，病人在病房悠闲的看着电视（走在大街上看不出是病人），肯定不是高危肺栓塞！

还是第二天再做肺动脉CTA排查肺栓塞！

假如怀疑肺栓塞都要半夜三更的做急诊增强CT，那夜班也太热闹了！

肺动脉CTA

第二天早上，病人去做了肺动脉CT血管造影（肺动脉CTA）！

07 解析

双肺多发肺栓塞！

这个血栓有多大？

piu

这个血栓至少有5厘米那么大！

咯血2年，看来，是慢性肺栓塞，血栓逐渐的增大，病人都快习惯了！

右心增大，肺动脉高压！

最终诊断：1.肺栓塞（慢性）；2.血栓栓塞性肺动脉高压？3.肺心病。

治疗：抗凝！

D二聚体Duang的下降！

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